近日，中山大学孙逸仙纪念医院郑俊猛教授率领团队成功应用J-VALVE瓣膜完成一例高难度经心尖二尖瓣瓣中瓣（TMVR VIV）联合瓣周漏（PVL）封堵一站式手术。患者为高龄男性，七年前行二尖瓣、三尖瓣置换术，现二尖瓣生物瓣中-重度狭窄伴中度瓣周漏、轻度反流，三尖瓣生物瓣钙化伴中度瓣周漏、轻度反流。面对该患者的复杂情况，综合评估后，决定行经心尖二尖瓣瓣中瓣置换术，拟植入27mm J-VALVE瓣膜，同期行二尖瓣瓣周漏封堵术，一站式解决二尖瓣瓣膜衰败及瓣周漏问题。术中患者右心房体积较大，常规的临时起搏器无法放置到合适的位置，术者采用心脏表面临时起搏，确保手术过程中的稳定性和安全性。经过团队谨慎操作，紧密配合，成功释放人工瓣膜和封堵器，术后超声示无瓣周漏等并发症，原瓣周漏消失，患者症状明显缓解，手术顺利完成。
病例资料
高龄男性患者，主诉：瓣膜置换术后七年，胸闷气促两年，加重两月。
七年前于外院全麻下行二尖瓣置换术+三尖瓣置换术，术后第二天再次行开胸止血术，术后服用华法林。2022年-2023年多次因“胃出血、口腔出血、败血症”等出血情况停止服用华法林，2023年因“胆囊出血”行胆囊切除。
既往史：数十余年前因“车祸”行脾切除；“高血压”病史、规律用药。
心脏超声示：二尖瓣位生物瓣置换术后 考虑生物瓣中-重度狭窄、中度瓣周漏及轻度反流；三尖瓣位生物瓣置换术后 生物瓣钙化、中度瓣周漏及轻度反流；右房内所见异常回声，考虑附壁血栓可能；心脏扩大（左房+右房） 肺动脉高压可能；主动脉硬化并瓣膜轻度反流；主肺动脉扩张并肺动脉瓣轻度反流；左室收缩功能正常，右室收缩功能指数明显降低。
升主动脉管壁回声增强；主肺动脉增宽。二尖瓣位生物瓣瓣架固定，瓣叶增厚、回声增强，局部粘连，致瓣叶开放受限（PHT法测有效瓣口面积约0.9-1.1cm²）、关闭欠佳，瓣叶与内侧瓣架见探及缝隙约3-4mm。三尖瓣位生物瓣瓣架固定，瓣尖增厚、回声增强，稀叶启闭尚可，瓣叶与内侧、外侧瓣架分别探及缝隙约3mm、1mm。主动脉瓣关闭欠佳：余瓣膜形态、结构未见明显异常。
二尖瓣位生物瓣舒张期峰值流速加快，平均跨瓣压差约9-11mmHg，探及瓣周漏（主要源于内侧瓣架）及瓣中反流。三尖瓣位生物瓣舒张期峰值流速大致正常（约1.52m/s），探及瓣周漏（主要源于内侧瓣架）及瓣中反流。探及主动脉瓣及肺动脉瓣反流束。估测PASP约46mmHg（可能低估）。
术前CT评估示：患者二尖瓣生物瓣置换术后，原生物瓣型号未知，生物瓣金属环平均内径25.9mm，外径31.5mm，瓣架高度15.9mm；
左心室和二尖瓣轴线角度：135°；
左室大小：95.3*36.5*34.2mm；
模拟27mm J-VALVE瓣膜植入情况：
主动脉-二尖瓣角度：102.3°；
术中建议造影角度：RAO 58°/CRA 44°；RAO 49°/CRA 62°。
手术策略
患者二尖瓣、三尖瓣置换术后，现二尖瓣生物瓣中-重度狭窄、中度瓣周漏及轻度反流，同时合并主动脉及三尖瓣病变，高血压等多种疾病，既往出血病史，属于外科手术高危人群。经郑俊猛教授团队综合评估后，拟行经心尖二尖瓣瓣中瓣置换术，同期行二尖瓣瓣周漏封堵术，一站式解决二尖瓣瓣膜衰败及瓣周漏问题。在手术过程中，由于患者的右心房体积较大，标准的临时起搏器难以准确安置。因此，团队采取了心脏表面临时起搏的替代方案，以保障手术期间心脏功能的稳定和手术操作的安全。
术前食道超声示：
术前食道超声
手术过程
心尖穿刺后置入导丝通过二尖瓣至左房。
球囊预扩
结合术前CT和心超测量的瓣环直径大小，装配好27mm J-VALVE瓣膜，沿加硬导丝送入装备瓣膜的导管输送系统至二尖瓣位置。
送入输送器
释放定位件，确保定位件位于生物瓣瓣窦内，推送植入瓣膜至瓣环平面，打开瓣膜支架，支架释放后退出导管输送系统。
瓣膜定位
瓣膜释放
瓣膜扩张形态不满意，遂行球囊后扩。
球囊后扩
在食道超声定位引导下植入封堵器1枚。
超声引导定位下植入封堵器
左室造影显示：二尖瓣瓣中瓣位置合适，开合良好，无瓣周漏和反流。
术后左心室造影
食道超声示：人工二尖瓣功能良好，无反流，封堵后瓣周反流基本消失。
术中及术后食道超声示：
术后食道超声
术后心脏超声：
﹥TA-MVR ViV+PVL封堵术后：二尖瓣位生物瓣血流速度加快，原瓣周漏消失；
﹥三尖瓣置换术后：瓣尖局部钙化、前向血流显著加快并瓣周漏（轻-中度）及反流（轻度）；
﹥右房内血流缓慢淤滞，血栓前状态：升主动脉硬化并瓣膜反流（轻度）；主肺动脉扩张并肺动脉瓣反流（轻度）；左室收缩功能正常，右室收缩功能指数明显降低。
二尖瓣间隔侧探及封堵器1枚，位置固定，原生物瓣与室间隔间裂隙消失。
多普勒检查：二尖瓣位生物瓣舒张期峰值流速加快，平均跨瓣压差9mmHg，峰值跨瓣压差27mmHg，原瓣周漏消失。
术后总结
此次手术的成功，表明J-VALVE瓣膜解决生物瓣衰败问题是行之有效的。目前此瓣膜在二尖瓣瓣中瓣植入术的应用中积累了丰富的临床案例，相关治疗广案趋于成熟，其独特设计保障了手术有效性和安全性，定位件对原瓣叶的夹持对瓣周漏产生了封堵作用，减少了瓣周漏的发生概率；此外，在定位件作用下，可令植入瓣膜与原生瓣膜交界对齐，从而有效避免LVOT梗阻发生，且直径小，在植入过程中不易损伤心脏传导系统，大幅提高了手术安全性，尤其对于这类复杂高龄患者更加友好。
专家简介
郑俊猛
中山大学孙逸仙纪念医院（点击进入专家个人主页）
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