在针对如扭曲、钙化和急性成角等病变进行旋磨时，磨头嵌顿是一种严重的并发症。这种现象在日本被称为“Kokeshi现象”，是由于在回拉磨头时，磨头远端部分覆盖着能够进行病变旋磨的金刚石涂层，而磨头的近端部分则无法旋磨。近期《Cureus》刊载的病例证明了乒乓技术和子母导管技术联合应用非常有效，是取回嵌顿磨头的可选策略。
The Safety and Efficacy of Resolving Burr Entrapment by the Ping-Pong and Mother-in-Child Techniques
引言
通常而言，旋磨血管成形术（RA）在治疗复杂纤维钙化病变时具有较高的成功率。RA的手术成功率往往超过90%，并发症发生率低于5%。然而，与常规球囊血管成形术和支架植入术相比，RA是一项技术要求更高且并发症风险更高的手术。RA系统存在特有的并发症，如磨头嵌顿和旋磨导丝断裂，以及慢血流/无复流、心动过缓和房室传导阻滞。磨头嵌顿是其中较为罕见但可能致命的并发症之一，磨头在冠脉病变中被卡住，无法旋转或取出。磨头嵌顿严重时会导致急性冠脉闭塞，需要紧急心脏外科手术。
译者注：“kokesi”是一种日本木制玩偶，由头部和身体两部分独立制成。头部有一个球杆状颈部，而身体部分有一个孔，其开口小于球杆状颈部。当要把球杆状颈部插入身体部分的孔中时，需快速旋转身体并借机用力将颈部推入体内。插入后，头部可以旋转，但无法从身体中拔出。这种现象的发生是因为快速旋转时摩擦产生的热量使孔口膨胀，且运动中的摩擦系数小于静止时的摩擦系数，使得略大于小孔的球杆状颈部能够推过小孔。这一现象与旋磨并发症——磨头嵌顿存在相似之处，因此将这种并发症命名为“kokesi现象”。
病例介绍
一名74岁男性患者因严重冠脉三支疾病、糖尿病及高血压病史入院。该患者前降支（LAD）中段狭窄90%，右冠脉（RCA）近端有药物支架，回旋支（LCX）为慢性完全闭塞。冠脉造影显示LAD存在急性成角和高度钙化病变（图1）。
图1. 造影显示LAD存在急性成角和高度钙化病变（红色圆圈）
决定对LAD进行旋磨。经桡动脉通路使用7F EBU指引导管和Runthrough导丝，将导丝送至LAD远端后，使用FineCross微导管交换Runthrough导丝为RotaFloppy导丝，并将导丝送至LAD远端。旋磨开始，使用1.25mm磨头，转速为180,000转/分。在第五次旋磨时，磨头能够通过狭窄部位，但无法从狭窄部位远端撤回（视频1）。
视频1. 透视显示磨头在病变部位卡住。
首先，轻轻回拉旋磨系统，但尝试无效。而且，用力过度导致LAD近端出现穿孔，但床旁超声心动图检查未发现心包积液，血流动力学稳定（视频2）。
视频2. 透视显示首先尝试用手轻轻拉回旋磨系统，但证明无效。
接下来，通过股动脉放置了第二根6F EBU 3.5指引导管，即“乒乓技术”，通过第二根导管送入Runthrough导丝，越过病变部位，并确保导丝位于真腔内。之后，切断了旋磨系统的驱动轴护套并移除，将一根Heartrail ST01 5Fr子导管穿过原有指引导管系统，子导管顶住嵌顿磨头后，推拉磨头。最终成功移除了嵌顿磨头（视频3）。
视频3. 透视显示成功移除了嵌顿磨头。
继续进行了经皮冠脉介入治疗。使用2.0 × 15 mm IKAZUCHI球囊以12 atm的压力对LAD病变进行预扩张，轻松送入2.75 × 24 mm Resolute Onyx支架。复查造影显示LAD近端仍存在Ellis 1级穿孔（视频4），超声未发现心包积液，血流动力学稳定。
视频4. 透视显示LAD近端存在Ellis 1级穿孔。
决定使用3.0 × 15 mm PK Papyrus覆膜支架覆盖穿孔部位。最后，冠脉造影显示LAD为TIMI 3级血流。术后随访未见异常，患者于一天后出院。
讨论
橄榄形磨头的远端表面涂有金刚石，用于前向旋磨；而磨头近端一侧则光滑且没有金刚石涂层，因此不允许进行后向旋磨。如果磨头推进到严重钙化病变或广泛钙化成角病变中，可能会被卡住。之前已针对这两种机制提出了假设。
首先，在充分旋磨之前，小磨头可能会被强行快速推过显著钙化的斑块。高速旋转时产生的摩擦热可能会使斑块之间的空间变宽。运动中的摩擦系数低于静止时的摩擦系数，这使得磨头更容易穿过钙化病变，而不是显著去除钙化组织。
其次，高度钙化且较长的病变（尤其是成角病变并伴有冠脉痉挛）可能会将磨头包裹住。如果磨头在未经充分“啄米式”旋磨情况下强行推压病变，可能会发生磨头嵌顿，将导致转速迅速下降。
在将患者送往手术室进行外科手术之前，可能值得先尝试几种替代方案来取出嵌顿磨头。
手动拉回磨头是取出嵌顿磨头的最简单方法。然而，本例嵌顿磨头无法拉回，并且发生了穿孔。既往研究已报道了利用子母导管取出嵌顿磨头的方法。本例首次使用Heartrail ST01 5Fr导管来释放嵌顿磨头。通过同时推动子导管反向并拉动磨头，导管头端可作为磨头和周围斑块之间的楔子，可能会产生更强且更直接的拉力来移除磨头。并可以避免在取出磨头时发生严重夹层或穿孔。使用双指引导管技术，可以通过另一指引导丝保护，对后续并发症进行及时补救。
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