近年来，经桡动脉入路进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）越来越普遍。优化的导引导管、导丝、球囊以及延长导管等器械，为经桡动脉途径成功穿越严重钙化病变提供了足够的支持。然而，更复杂的手术不可避免地会导致更多并发症。使用桡动脉入路时，较小尺寸的指引导管可能会限制通过入路取出受损器械的能力。未展开或脱载的支架、断裂的导丝、弯折的指引导管、被卡住的球囊导管和其他介入器械可以通过股动脉入路或心脏手术成功取出。经桡动脉挽救措施很少有报道。《Case Reports in Cardiology》报告一种简单方法，即经皮直接穿刺前臂和造影剂抽吸，成功经桡动脉取出无法回缩的球囊。
Transcutaneous Puncture of an Undeflatable Coronary Angioplasty Balloon Catheter
一名74岁女性患者因NSTEMI就诊，行冠状动脉造影。经桡动脉使用10cm 6F导引鞘管。使用6F Judkins right 4造影导管进行造影，结果显示右冠状动脉（RCA）近端和开口处存在长段重度钙化病变。在撤回造影导管时，患者因桡动脉痉挛而诉右臂剧烈疼痛。对症止痛后，成功撤回导管。
随后，使用5F Amplatz left 1指引导管（Launcher, Medtronic）、extra support导丝（Galeo ES, Biotronik）和3.0/15半顺应性球囊（Across HP, Acrostak）进行预扩张，对RCA近端病变进行PCI。随后在预扩张的冠脉段植入3.5/48mm药物洗脱支架，并扩张至18 atm（图1(a)）。压力泵内使用造影剂和生理盐水1:1的混合液。第二次更近端扩张后，球囊未完全回缩，术者无法将其拉回5F指引导管（图1(b)）。尽管使用压力泵过度加压和负压，并使用50ml注射器强力抽吸，但卡在RCA开口处的支架球囊仍未回缩。术者随后决定一次性撤回所有器械，包括指引导管、导丝和支架球囊。最终，球囊从RCA支架上脱离。在升主动脉内，尝试通过远超额定爆裂压的扩张使球囊爆裂，并尝试在指引导管内使用多根硬导丝穿刺球囊，均未成功。
图1并发症处置过程
(a)植入3.5/48mm药物洗脱支架; (b)未回缩球囊卡在RCA开口处。(c)桡动脉内未回缩球囊。(d)用23G针头经皮直接穿刺。(e)抽吸造影剂并使球囊完全回缩。(f)通过桡动脉鞘注射造影剂证实桡动脉通畅。
在进一步回撤系统时，仍然处于膨胀状态的球囊再次卡在了细小且易发生痉挛的桡动脉中。术者无法拉动或推动球囊，也无法将球囊拉入6F桡动脉鞘内。此外，强行回撤球囊导致球囊体部分内翻（见图1(c)，白色箭头所示）。在前臂中部注射局麻药后，在透视引导下，使用23G注射针头经皮直接穿刺球囊（见图1(d)），并用注射器抽出造影剂（见图1(e)）。随后，成功通过桡动脉鞘取出了已回缩球囊。
之后，使用新的指引导管重新送至RCA，造影结果显示RCA近段效果良好，但钙化的RCA开口处出现明显回缩。因此，植入了第二个4.0/9mm的药物洗脱支架。
最后，通过鞘管造影，确认23G针头穿刺部位的桡动脉完好无损（见图1(f)）。采用压迫法处置桡动脉鞘穿刺部位。临床随访情况良好，无不良事件发生。
讨论
本病例介绍了一种通过经桡动脉入路快速且安全地回收无法回缩球囊的方法。通过触诊球囊或使用透视引导，经皮直接穿刺前臂可轻松完成。单独穿刺球囊可能就足以通过鞘管将其取出；然而，用注射器抽出造影剂有助于球囊回缩，可能更有益。
造影剂黏度起着重要作用，回缩时间取决于造影剂和生理盐水之间的混合比例。图2说明了球囊中造影剂滞留的潜在机制，包括（A）严重钙化病变的急性回缩，导致球囊在入口端周围受到挤压；（B）球囊过早回撤而球囊尚未完全回缩时，指引导管挤压球囊近端；（C）球囊杆内腔受损。最终的共同情况是，由于造影剂滞留，球囊只能部分回缩，进一步增加了球囊回收的复杂性。
图2 造影剂滞留的机制
多种潜在机制可能导致造影剂滞留在球囊内。（a）钙化病变或支架的急性回缩；（b）指引导管挤压球囊。（c）球囊杆内腔受损（弯曲或断裂）。虚线箭头和红色X表示造影剂从球囊流入球囊杆内腔的过程受阻。
对于无法回缩的球囊，一种经典的应急处理方法是通过长时间或强行将球囊扩张至远超额定爆破压，故意使球囊破裂。此操作应在升主动脉或锁骨下动脉等大血管中进行，以避免冠脉破裂。然而，对于非顺应性和其他高压及超高压球囊，这一操作可能较为困难。本例中球囊也无法扩张，这表明球囊杆内腔可能已堵塞或受损，造影剂无法流入或流出球囊。
其他潜在方法，如在指引导管内使用硬导丝（如Gaia 3rd、CP12、Stingray导丝或甚至导丝尾端硬头）从球囊近端进行穿刺，在台架测试中均失败（见图3）。即使使用额外的微导管增加穿透力也未能成功，因此不建议在此类情况下使用。
图3 硬导丝球囊穿刺
在6F指引导管中，使用3.5/48mm药物洗脱支架球囊。微导管置于球囊近端以提供最佳导丝支撑。使用（a）CP12、（b）Stingray导丝、（c）Gaia 3和（d）普通导丝尾端硬头连续尝试穿刺球囊均失败。（e）通过指引导管壁使用23G注射器针头成功穿刺球囊。
球囊导管无法回缩是极为罕见的并发症。对于无法放气的球囊，强行回拉球囊导管可能会导致球囊杆拉伸，球囊杆内腔闭塞。一旦球囊杆断裂，球囊将遗留在冠脉内，而这类情况无法通过上述方法解决。
股动脉入路中常用的大鞘管能够轻松回拉器械，有时需要双指引导管系统。本例描述了一种无需额外入路的真正经桡动脉应急处理方法。本例中使用的5F指引导管可能导致了球囊杆内腔损伤。使用更大管腔的指引导管可能会此类并发症发生。
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