安徽淮北的周先生，36岁，4个月前因为双下肢水肿，到医院检查发现：
尿蛋白4+
24小时尿蛋白定量7.98g
肾功能正常
血压160/95mmHg
当地医生建议做肾穿刺活检，周先生有点犹豫。
3个月前，我第一次见到周先生时，就有点怀疑：是不是肥胖相关性肾病啊？因为他体重超标严重，身高171cm，体重却高达113kg。
但是肥胖相关性肾病没有特异性的实验室指标，要确诊的话确实是像当地医生说的那样，做肾活检。
只是肥胖相关性肾病患者，大多数年龄较大，30多岁不常见。
猜测无用，先做下全面检查吧。
一项检查结果吸引了我的目光：
抗磷脂酶A2受体抗体阳性。
抗体阳性的患者，膜性肾病发生率99%-100%，基本可以确诊膜性肾病。
膜性肾病普遍的疗法是激素+免疫抑制剂，老药比如泼尼松+环磷酰胺，新一点的比如利妥昔单抗，半新不旧的比如环孢素、他克莫司。无论哪一种，都会增加感染风险、以及其他较强的副作用。
指南建议，如果尿蛋白超过8g，无论如何都要应用激素+免疫抑制剂。周先生的7.98，刚好卡在这个界限之内。
如果实在没办法，顶着感染风险也要用猛药。不过，真的到了没办法的地步了吗？
这时，一项检查指标给了我们一些信心：
血浆白蛋白33.14g/L
血浆白蛋白33，低吧确实是低了，但还没到低蛋白血症（低于30），还没达到肾病综合征的诊断标准。即便是尿蛋白近8g，仍然是个肾炎。
尿蛋白没超过8g、血浆白蛋白没跌破30g/L，应用常规药物可能得到缓解？而且，膜性肾病发生急性肾损害的概率非常小，往往需要多年才能发展到肾衰。周先生刚发病，一两年内几乎没可能发生肾衰。
我们花2-3个月的时间，用副作用小的方案试一试，有时间、也有机会，当然，这需要征得周先生的同意。
和周先生商讨后，周先生很愉快地同意了非免疫治疗。他和很多肾友一样，对肾穿刺、激素、免疫抑制剂都有点怕……
于是我们给予周先生非免疫治疗方案：
贝那普利10mg/日
达格列净10mg/日
口服中药3次/日
外敷3次/日
足浴1次/日
这个方案，3个月的平均尿蛋白降幅75%左右，有机会将周先生的尿蛋白降至2g以内。
虽然短时间内不会完全降至正常，但膜性肾病有一部分（1/3）患者在发病2-4年后自愈，可能周先生未来能自愈呢。
而且，随着中医药对脾、肺、肾功能的改善（这里的肾功能不是肌酐这些肾功能指标，肺脾功能也不是肺通气量和血液指标。中医理念中的肾功能，可以影响到尿蛋白），尿蛋白可能逐渐降低。
还有，这个方案见效更快。这有点反常识，一般人们都认为猛药见效更快，但膜性肾病是个慢性子，用激素、免疫抑制剂，如果能缓解，通常需要3个月左右。而非免疫治疗，才不管你病理类型是不是慢性子，1个月就可能出现明显缓解。
当然，猛药有机会使尿蛋白完全恢复正常。但随之而来的，是感染、复发风险、三高、股骨头坏死、性腺毒性、肾毒性等等风险。周先生有孩子了，36岁通常已经没有生育需求了，但万一周先生以后想要为国家提升生育率做贡献呢。
综合考虑，利弊权衡，还是非免疫治疗方案更为妥当。
治疗2周后复查：
24小时尿蛋白定量3.23g
血浆白蛋白37g/L
意料之中，周先生得到了部分缓解，出院了。院外复查降蛋白呈下降趋势。
意料之外的是，周先生隔3个月来复诊：尿蛋白0.69g！
我原本预计的是，用3个月的时间，将尿蛋白控制到2g以内，就基本没有并发症风险了，也不用天天提心吊胆的了。以后无论是自愈、还是用药慢慢控制，我们都有足够的时间慢慢战胜病魔。
没想到3个月，就快要临床治愈（尿蛋白低于0.5g）了。
这也和周先生自己的努力有关系：自从发现病情后，从高盐饮食改为低盐饮食，帮助血压很快得到了控制（发现肾病前他居然不知道自己有高血压），而且主动控制食物摄入量，减肥了有16公斤（算上水肿去掉的水一共下降了21公斤，当然，也有列净类药物的减重作用存在）。
回想他这一路走来，有3点值得我们重视：
1、大量蛋白尿，一定要重视抗磷脂酶A2受体抗体，无创确诊的关键之一；
2、如果不用激素/免疫抑制剂，非免疫治疗一定要充分、多靶点用药，常规药物单用的作用与猛药相比还是差不少的；
3、自身的不良饮食起居习惯一定要纠正过来。
祝贺周先生获得理想的结果！也愿你再接再厉，早日康复！
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