既能治肾衰、又能治心衰！6大药物为心肾撑起保护伞
文摘
健康
2024-11-22 18:18
河北
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肾脏作为五脏之一，有两个亲密的小伙伴：心脏和肝脏。医学上有两个词：心肾一体、肝肾同源。发病时，肝肾经常绑在一起；肾病发展到最后，心肾往往同呼吸共命运。肾衰可引起心衰，心衰又会加重肾衰，形成恶性循环。心衰是肾衰竭/尿毒症的最大死因。所以今天我们就来说一下「肾衰+心衰」这个肾病患者常见的顽疾，该如何改善。在肾内科，颇有一些药物身兼多职，艺多不压身，可同时治疗肾衰、心衰，以及其它疾病（高血压糖尿病等）。1.普利类药物
1981年卡托普利问世，拉开了通过抑制血管紧张素来降低系统血压、降低肾小球内压、降低尿蛋白、缓解肾脏免疫炎症、改善肾衰竭的先河。同时，普利类药物又是心衰治疗的基石之一，在早些时候，与洛尔类药物（β受体阻滞剂）形成「A+B」的抗心衰组合，人称“黄金搭档”。2.沙坦类药物
沙坦与普利作用于同一通路（肾素-血管紧张素系统），是比普利晚生十年的亲兄弟。二者降低尿蛋白、保护肾功能的作用相当，禁忌症和注意事项也相当。沙坦没有普利的咳嗽副作用，更受肾内科医患的喜爱。按理来说，它俩作用机制相似，普利能改善心衰，沙坦也能。但作用机制并不是实打实的证据，为避免类推效应产生无效风险，指南只推荐氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦三种拥有抗心衰证据的沙坦用于心衰治疗，形成一个删减版的「A+B」黄金搭档。3.沙库巴曲缬沙坦
属于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），比较特殊的是，这类药物目前只有沙库巴曲缬沙坦一种，独苗。缬沙坦本就有缓解肾衰+心衰的双重作用，而且沙库巴曲也有保护心脏、改善肾脏供血的双重作用。二者组成共晶结构（吸收、消除速率一致），获益相加、弊端抵消，没有普利/沙坦类药物升高血肌酐的反应，可谓互利共赢。2019年，KDIGO（肾病领域的权威学术机构）共识认为，ARNI为心肾同衰的治疗基石，将以往的老大普利类药物赶下了宝座。属于醛固酮拮抗剂。代表药物螺内酯，带着小弟依普利酮，最近又加入了新成员非奈利酮。螺内酯具有降压、降尿蛋白、改善肾衰和心衰的作用，在肾内科和心内科均有一席之地。我们常说心衰治疗“金三角”，除了「A+B」这两角，第三角是螺内酯这类醛固酮拮抗剂。只因螺内酯比两位小弟的心肾保护证据更多，长期独占着第三角，颇有沙库巴曲缬沙坦那种舍我其谁的架势。不过，螺内酯在醛固酮拮抗剂中的老大地位很快要保不住了，因为新成员非奈利酮。新出的老三非奈利酮，不仅治疗糖肾、心衰取得了证据，而且治疗原发性肾病（免疫炎症导致的肾炎、肾综、肾衰等）的试验也在顺利进行中，副作用还比螺内酯小（没有螺内酯影响男女性征的副作用）。风光了几十年的螺内酯，未来可能会退位让贤。5.列净类药物
即钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）列净也有降血糖、降尿蛋白、改善肾衰和心衰的作用，可与与普利/沙坦类药物一道作为慢性肾脏病的基础药物。EMPEROR-Preserved研究初步结果显示：恩格列净改善了射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）——又叫舒张性心力衰竭（心脏无论是收缩障碍，还是舒张障碍，都会导致心脏泵血不足。）以上药物都只能改善收缩性心衰，长期以来，舒张性心衰无药可治。虽然螺内酯和沙库巴曲缬沙坦被认为可以治疗舒张性心力衰竭，但效果统计却达不到人们期待的水平，充满了不确定性，实乃无药可医之下的权宜之计（就像中美各自批准的抗老年痴呆药物，有用吗？可能吧，无人能确定，但不批又没其它办法）。EMPEROR-Preserved研究，证实了恩格列净可改善舒张性心衰，攻克了心衰领域的最后一块壁垒。《2023版KDIGO肾病临床实践指南》，将应用列净类药物的肾功能要求，推荐到了滤过率20——这个要求即将进一步放宽。即胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RAs）对于伴有糖尿病的肾病患者，肽类降糖药可以降血糖、降尿蛋白、改善心衰和肾衰，但不用于不伴有糖尿病的肾病患者。值得一提的是，司美格鲁肽（原名索马鲁肽，即利拉鲁肽周制剂）取得了减肥的适应症，对肥胖患者是一个好消息。它原本是利拉鲁肽（每日一次），做成了周制剂（每周一次），方便给药。总之，对于同时伴有心衰的慢性肾脏病患者，可视不同病情，优先考虑以上具有肾脏和心脏双重保护作用的药物。肾友们若还有肾脏病问题，可加微信咨询，一对一指导：![]()
