隔三差五地有肾病朋友问我：
“石院长，肌酐高到多少是尿毒症？”
问这个问题的患者，有的是刚检查出来的新肾友，第一次发现病情，肌酐就大几百、上千了；还有的患者是老肾友了，肌酐一直往上涨，四百涨到五百、五百涨到六百，身上症状也越来越多，不清楚自己是不是尿毒症、要不要透析？
肌酐到多少是尿毒症？我们经历了好几个标准，到现在各地区或各家医院的标准不一定相同。
最开始的尿毒症诊断标准是什么呢？
上个世纪，我国旧版本的内科学教科书，设定的尿毒症透析标准是707μmol/L。很多肾友奇怪：为啥是这个数字、还有零有整的？
其实，这个数字是从8mg/dl换算过来的（8×88.4=707.2）。
一般到了这个肌酐水平，除了年轻力壮的棒小伙之外，一般的病人都会并发症丛生（心力衰竭、水肿、高血钾、酸中毒等等），需要透析来缓解并发症、延续生命。
然而，这个标准有2个问题：
一是，年轻男性、长得较壮的人，血肌酐水平本就高于人均。不少年轻人即使到了这个血肌酐水平，肾脏还能凑合着维持身体运转，查尿的话会发现肾脏依然能排出来不少肌酐分子，并发症也并不严重。如果这时候提前透析、让肾脏“歇业”的话，肾脏在数月内就被透析给“养废了”（术语叫“渗透性利尿作用减弱”）。这也就是为什么人们说透析有依赖性、越透并发症越多。
二是，一部分中老年女性、体型较瘦者，血肌酐水平本就低于人均。不少人的并发症严重得已经撑不下去了，急需透析来续命，但此时血肌酐还没升到707μmol/L。
所以你发现没：“血肌酐707透析”只是各种人群的一个平均值，适合年龄不大不小、身型不肥不瘦、性别不……呃，男女都要根据自己的身高体重来看。如果你的个人情况不在人均附近、而是偏向两头的，就不适用这个诊断标准。
于是，进入新世纪以来，新版本的教科书和医学著作，就把尿毒症透析标准改了（只是有的地方和医生还在沿用旧标准）。
这就是我要讲的第二个话题：
新的透析标准
新标准不看血肌酐，而是看肾小球滤过率和并发症：
当肾小球滤过率降到5-10之间，就要评估并发症风险。当药物无法稳定控制并发症时，则启动透析。
这个标准很好，照顾到了不同的人群。有的患者透析时滤过率是5、有的是10，多数处于6-8之间——肾功能降到这个区间时、多数人控制不住并发症了。
然而你可能听说过，尿毒症还有一种非透析的保守治疗，这是咋回事呢？
保守治疗有2个含义
第一个是“短期保守治疗”
是指肾小球滤过率低于15之后的治疗。滤过率15是国际通用的终末期肾病诊断标准，低于15就允许进行透析了，血肌酐大约在五百左右，这时透析属于“早透析”。
而我们新的透析标准，在以往叫做“晚透析”。早透析和晚透析哪个好？在医学史上有过一段时期的争论，为此展开了专门的试验。IDEAL研究结果显示：晚透析(滤过率在5-7)与早透析(滤过率在10-14)的死亡率相同。然而透析患者无论是费用还是生活质量，都不如非透析患者，所以晚透析成为了新的标准。目前的研究，都在探索怎样能让患者推迟透析、更晚透析。
而在达到允许透析的标准（滤过率15以下）之后，再下降到必须透析的标准（滤过率5）之前，这段时期的非透析治疗属于保守治疗。
所以你看，尿毒症也有2个定义：一个是早一点、轻一点的“允许透析”；另一个是晚一点、重一点的“必须透析”。
所以你问我肌酐到多少是尿毒症，答案是什么呢？
起点约为五六百、终点约为八九百，区间附近在任何一个数值启动透析的患者都有。这取决于该患者什么时候出现控制不住的并发症风险，还取决于患者本人接受透析的主观意愿（想要早透析、还是晚透析），这个时间差从一两年到五六年不等。
保守治疗的第二个含义是：
“长期保守治疗”
说长期治疗，这就得说尿毒症的病变类型了。尿毒症的肾脏病变可分为2种：
一种是肾脏细胞几乎都死掉了。
这是肾脏本身发生了难以逆转的病变：大面积纤维化。也就是几乎整个肾脏被纤维细胞占据，肾脏的固有细胞已经死去、且失去了再生空间。这种大面积纤维化的肾脏没有太大的治疗价值，与长期保守治疗无缘（最多是短期），随后只能用透析机或是移植的肾脏，来代替原装肾的工作。
另一种是肾脏细胞还活着很多。
这是外界并发症施加给肾脏的、容易逆转的病变：间质细胞水肿、炎细胞浸润、基底膜增厚、系膜细胞增生，包括恢复较慢的局灶性的肾小球硬化、小面积的纤维化。当这些肾脏病变恢复到一定程度后，可进行非透析的长期保守治疗。
肾功能正常的人群，也可因为某些原因而在3个月内迅速发生尿毒症：狼疮、新月体、横纹肌溶解、重症新冠等等。3个月内发生的肾损害有机会完全恢复，少数可以解除病因的患者有机会停药。
初入尿毒症的患者中，存在可逆因素的患者占50%-60%；而放弃治疗采取透析、等待肾脏自己恢复，肾功能恢复率只有1.49%，所以识别可逆因素是极其重要的。
最近经常有读者朋友向我反映：
“你说的虽然是正确的，但是你不应该让患者知道这些。因为患者一旦知道了部分病友的肾功能可以恢复，他就可能会盲目地认为自己的肾功能也同样能恢复，从而可能去花冤枉钱。”
不得不说，这个理由确实有一定的道理，我在写文之前，也考虑过这个问题。
医疗行业中确实有一些类似的“瞒着不说”的观点，比如被认为“喝了必死”的百草枯如今已经有了61.8%的存活率，比如被称为“绝症”的艾滋病已经有了使其不影响寿命的治疗手段。有部分专家认为，科普这些知识可能让部分人放松警惕、从而增加患病率，不如瞒一瞒，让它们继续保持高强度的威慑力。
然而任何隐瞒，都是有代价的。通过隐瞒来进行过度威慑，会使部分本有治疗价值的患者错过治疗机会、甚至彻底放弃治疗。
可能是因为笔者个人的工作经历，见过太多当年本有治疗价值的肾损害患者。如今他们已经透析多年，失去了治疗机会，留下了终生的遗憾和悲痛，而且，遗憾与悲痛也持续不了多久了。
也感谢这些反对的声音，推动医疗行业去改革弊端、精益求精地识别可逆性尿毒症。
所以咱们肾友，只关注肌酐高到多少属于尿毒症是不够的，还要看3个方面：
一是，看肾小球滤过率：有没有到允许透析？（滤过率低于15）
二是，看并发症，有没有到必须透析？（心衰/高血钾等无法控制稳定）
三是更关键的，看肾脏细胞还有多少活着的？从而选择是否进行透析。
怎么看肾脏细胞还活着没？
有几项参考指标，准确度不同，需要有所侧重：
1. 看肾脏大小、尿液肾损伤分子（准确度高）；
2. 看尿蛋白水平（准确度中等）；
3. 看24小时尿量（准确度低）。
千人千病，有的患者还有其它特殊情况。实际临床工作中医生有时候会结合该患者的临床表现进行校正，评估肾脏损伤的可逆程度和治疗价值。
肾友们若还有肾脏病问题，可加微信咨询，一对一指导：
