治肾药物伤肾，并不少见，比如治疗肾小球疾病的猛药：环孢素和他克莫司，具有一定的肾毒性，有概率引起新的肾脏损伤。
不过环孢素和他克莫司毕竟属于“猛药”，有副作用也见怪不怪了。当医生决定使用环孢素和他克莫司时，肾脏损伤的进展速度往往已经踏上了高速，即便有概率在未来引起新的肾脏损伤，也得先把眼下的急症解决了。所谓重病下猛药，莫不如此。
然而，我们万万没想到，最近，一向以温和著称的RAS抑制剂（也就是普利/沙坦类药物），也暴露出了肾毒性！
普利/沙坦，这可是指南推荐了二三十年、以副作用小著称、肾内科处方量最大的药物。它进入肾内科的时候，笔者还没进入肾内科呢！
这肾毒性是怎么回事呢？
近日，Circulation Research（《循环研究》）的封面文章，报道了RAS抑制剂导致肾脏成为病理性（肾小动脉肥厚、纤维化）器官的机制。
研究发现，当长期应用普利/沙坦后，会出现肾小动脉肥厚。
肾小动脉是哪里呢？
看我手边这个肾小球模型，进出肾小球的血管，就是肾小动脉，我画的这个红圈：
动脉血管发生肥厚，管腔就窄了，血液流不动了，血液中的毒素也就排不出去了！于是，会出现肾功能下降。
普利/沙坦是怎么伤肾的呢？
这个机制比较复杂、反应链条也比较长，我长话短说。
简单来说：普利/沙坦阻断了肾素的作用，于是肾素细胞大量增生，神经生长因子分泌增加，激活交感神经，交感神经回过头来又进一步刺激肾素细胞增生，形成「神经-免疫-内分泌改变」这样一个恶性循环。
形象点说：肾脏想要升压了（分泌肾素），这时咱们拿降压药把肾脏的血压降下去了。肾脏它能服气吗？不服气，于是肾脏大量增殖升压细胞（肾素细胞），想要把压力再次加回来，即便是以肾功能衰退为代价也在所不惜。
不得不说，肾脏的意志真是够坚定的。
遥想当年原始社会，咱们的祖先在野外遭受重创/中毒后，肾脏开启升压开关，开足肾功能的功率，保障全身的重要器官供血、供应干净的血，才让呼吸心跳延续下去。虽然肾脏寿命减少了，但是人活下来了，起码能活到繁衍后代的年龄。
可以说，没有肾脏的自我牺牲机制，就没有人类繁衍至今。
如今，人类有了安全的生活环境、充分的医疗保障，不需要肾脏这种自残式的牺牲了。
可是几百万年演化出的生理机制，已经刻进了基因里，哪里是我们几十年里能改变的，肾脏依然不肯放弃它的自我牺牲——即便我们用药物来帮助它。
这也解释了，为什么普利/沙坦改善肾功能的幅度并不大，在各种基础药物中并不突出。
不过，普利/沙坦类药物仍然是有用的：消除了眼下的一个大麻烦（肾小球内压升高），换来了未来的一个小一些的麻烦（肾脏的反抗：肾小动脉增厚）。
这算是肾毒性吗？
也算是吧。每一种肾毒性药物的使用，都有它利大于弊的理由。只要益处大于弊端，普利/沙坦依然具有减轻肾损伤的作用。
只是如今新型药物越来越多，肾功能保护作用超越普利/沙坦的药物也不罕见了。它不再像以前是肾科明星，更多地是作为辅助药物，继续在它的岗位上履行职责、发光发热。
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