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在肾内科，治疗中、重度蛋白尿，经常会用到一类猛药：免疫抑制剂。免疫抑制剂的降尿蛋白作用非常强力，堪称降尿蛋白的“特效药”。（带引号，严格来说慢性肾脏病没有特效药，这类药物只是比其它肾病药物的作用更强力，更接近特效药）1.经典的免疫抑制剂：环磷酰胺、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯等。2.糖皮质激素，比如短效激素氢化可的松，中效激素泼尼松（强的松，肾友称之为小强）、甲泼尼龙，长效激素地塞米松等等。3.中药免疫抑制剂：雷公藤多苷、昆仙、正清风痛宁、火把花等。1.糖皮质激素
激素的优点是便宜，几乎没有经济负担。问世70年了，至今活跃在一线。但激素的缺点也很明显：一方面是复发率高，另一方面是副作用大：容易胖脸、虎背熊腰、长痤疮和妊娠纹，还可能引起三高、青光眼、白内障、骨质疏松，甚至有失明、股骨头坏死等致残风险。激素大剂量使用时，副作用明显增大，所以应尽量小剂量使用，搭配其它免疫抑制剂。尤其是膜性肾病，单用激素无效。各类激素，效果越强的副作用越大。泼尼松和甲泼尼龙是最常用的激素，因为它们是中效激素：比可的松等短效激素效果更好，比地塞米松等长效激素副作用更小，正负作用比较平衡，适合大部分患者。总之，激素的优缺点都比较明显，仍然是治疗大量蛋白尿、肾病综合征的一线药物，很多时候是首选药之一。但剂量和副作用相关，往往不适合独自挑大梁，而是搭配其它药物、减小剂量。2.环磷酰胺
环磷酰胺是一种老牌的免疫抑制剂，也有60年的历史了。优点也是很便宜、疗效较为可靠，这是很多医生想用免疫抑制剂时往往第一反应是用它的原因。副作用也很明显：环磷酰胺有性腺毒性，积累剂量大了会导致不孕不育；骨髓抑制，影响了白细胞生成，感染风险较大；还有脱发、消化道反应、致癌风险。大量蛋白尿患者中，有许多是膜性肾病，这种肾病好发于中老年患者——往往没有生育需求，或是没有太多收入来源，他们更愿意用环磷酰胺。而年轻患者，更愿意用其它的免疫抑制剂；或是先用两个月环磷酰胺，待累积剂量快要到影响生育时（静脉8-12g，口服25-36g），再换用其它免疫抑制剂。环磷酰胺是对照组的“劳模”：每当有新的免疫抑制剂问世，或是新的疗法提出，试验中经常请环磷酰胺作为对照，它也是衡量一种新药或新疗法是否合格的“试金石”。如今新型的免疫抑制剂越来越多，环磷酰胺的地位也越来越低。但是，很难说有哪种新型免疫抑制剂能全方面地打败它，往往是个别方面互有优劣。而且，每当患者出现新月体、肾功能急速恶化，或是一些免疫抑制剂无效时，环磷酰胺是医生的第一选择，有时候是唯一选择。因为老药经历过很多特殊情况的考验，而新药尚未经历验证过。环磷酰胺虽然已无昔日的王者之风，但仍然坚挺在一线。很长时间以来，他克莫司给人的印象是显效快、复发也快。治疗膜性肾病这种周期较长的肾病时，用环磷酰胺经常是三四个月看不到疗效，眼看累积剂量快要影响生育了，尿蛋白还不见降低。而他克莫司则好一点，一些患者一个月就看到尿蛋白降低了，三个月内缓解率明显上升，治膜性肾病比环孢素更好一点（当然也更贵一点）。在治疗膜性肾病和微小病变肾病时，他克莫司可以单用，可以不加激素，加激素不影响显效率。因为他克莫司达到疗效是通过间接的方式：先抑制白介素-2，来达到来抑制T细胞的目的，进而抑制B细胞，从而抑制致病抗体。它离致病抗体比较远，于是抑制免疫的作用稍有不足。为了降低复发率，他克莫司使用时间较长，以往通常是用一年时间。但用一年之后还是容易复发，就需要慢慢地减量。国际指南建议用一年之后，再经历一个0.5-1年的减量时间，相当于是用近2年了。好在他克莫司的毒性（包括肾毒性）在于大剂量、高血药浓度，而不是环磷酰胺那样的累积剂量，允许较长时间的使用。近几年，利妥昔单抗应用越来越多，于是产生了另一种用法：先用他克莫司起效，用半年时打一针利妥昔单抗。利妥昔单抗可以直接抑制B细胞，打击致病抗体很直接，复发率比他克莫司更低。这样既可以起效更迅速、又降低了复发率。他克莫司有一定的肾毒性，而且它治疗窗口窄——也就是显效剂量与中毒剂量很接近，少一粒可能无效、多一粒可能有毒性，需要把握好剂量才能既有效、又不会中毒。它不像普利/沙坦类药物那样每天可以吃一两粒、也可以吃七八粒，有的临床研究还试验过20多粒，而他克莫司的剂量则需要精准把握。而且他克莫司在体内的浓度，又会受到其它药物和食物的影响，有个体差异。吃同样的剂量，不同的患者体内会有不同的血药浓度，所以一定要注意监测血药浓度。另外，他克莫司比较贵，几百块钱一盒，价格不如白菜价的环磷酰胺更加亲民。总之，他克莫司显效快、显效率稍高、可单用；但复发率高、较贵，还有一定的肾毒性风险，需要更加精准地掌握用法，才能让它发挥出理想效果。4.雷公藤多苷
雷公藤本是一种草药，从中提取出了有效成分雷公藤多苷。它的优点是感染风险小。免疫抑制剂因为要抑制免疫，几乎都有很高的感染风险，但是雷公藤较少发生感染。缺点和环磷酰胺类似，雷公藤也有性腺毒性，长期使用可引起不孕不育，对于有生育需求的患者要避开或是短期应用（每公斤体重的剂量不超过1mg，用药时间不超过3个月）。雷公藤、昆仙、火把花这些中药免疫抑制剂都有性腺毒性，有生育需求的患者不宜长期使用。雷公藤经常和激素联用，可以加强效果，还可以减小激素的用量，副作用会更小。指南建议，利妥昔单抗可用于如下6种情况：
1.特发性膜性肾病（抗磷脂酶A2受体抗体阳性的膜性肾病），这是患者数量最大、最常见的应用场景。
2.难治性儿童肾病综合征，包括三种：
激素抵抗：用激素8-12周不缓解
激素依赖：减量过程中出现复发
频繁复发：半年复发达到2次，或者一年复发达到三次
3.激素有效的局灶节段性肾小球硬化。
有人不理解激素都有效了为啥还用那么贵的单抗？因为有部分患者由于糖尿病、股骨头坏死等原因，不能继续用激素，则用利妥昔单抗代替。
4.难治的成人微小病变肾病。成人微小病变的激素抵抗发生率比儿童要高。
5.狼疮性肾炎
6.安卡性肾炎
这几种肾病，有六七成的有效率，指南也表示可用。
六七成的
显效率
，中规中矩。它比较贵，当引起感染时也更加严重，所以一般不把它当首选，患者经常是换了几种免疫抑制剂都无效时才会咬咬牙用它，于是往往用于难治性肾病。以前，他克莫司、吗替麦考酚酯也是这种情况，本身显效率并不差，因为价格更高才成为了二线替补药物。以往利妥昔单抗一瓶2万元，4瓶左右的疗程再加上检查、住院等费用，要十来万，即使是较贵的他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯，在它面前都是白菜价了。近两年利妥昔单抗的价格降了几万，用药经验也丰富一些了，便进入了指南。它们虽然带着各自的缺点，却至今都在慢性肾脏病领域发光发热，因为它们都有一项或几项不可替代之处，有不同的适用人群。没有谁夺得了最佳免疫抑制剂，只有针对某一患者最适合的免疫抑制剂。肾友们若还有肾脏病问题，可加微信咨询，一对一指导：![]()
