封面来源：我院检验科的生化分析仪
今天我先问个问题，大家猜一下：
肾脏损伤，在肾脏内是均匀分布的？还是一块好、一块坏？
大家先想两秒钟，想完咱继续说。
如果你做过肾穿刺，应该会看到：一共多少个肾小球，其中几个硬化、几个增生、几个基底膜增厚等等，其余未见异常，或是肾小管间质纤维化的占比是多少。可以看出，病肾之中，有病变较重的组织、有病变较轻的组织、也有正常组织，肾脏损伤是不均匀的，病灶是分块的。
你猜对了吗？
虽然从宏观上来看，双肾的大部分位置都有病灶，病理学上称其为“弥漫性病变”——但这个词没太大意义，绝大多数肾病都是弥漫性的，多数穿刺报告上不会给出这个笼统模糊的诊断，它对治疗方案的选择也没有指导价值。
如今业内研究更多的是「纤维化生态位」——这指的是肾脏发生纤维化（坏死的肾组织）之后，在肾脏中形成的一个个病灶。如图：
放大的b图中，上面实心的是正常肾小管（Normal tubule），下面空心的是衰竭的肾小管（Degenerated tubule）。b图是示意图，不是真实的肾组织切片。
有的肾友让我讲讲病理类型的鉴别，这恐怕不现实，很难解释明白，需要大量的病理切片，如a图。医学生需要一个学期的学习，以及大量的训练，才能有初步的鉴别能力，一篇文章是真讲不明白。而且肾友们掌握了这种技能也没用，病理鉴别丁是丁卯是卯，不需要你去权衡利弊，对肾友来说是脱实向虚，没必要，交给医生就行了。
扯远了，话题再拉回来，识别肾损伤的不均匀有什么用？
最大的作用，目前来看还比较遥远。科学家研究纤维化生态位，是探索其发生机制：为啥别的肾细胞不坏死，就你坏死了？并且寻找阻断其发生的方法。未来如果找到方法了，尿毒症患者会减少一大半。
遥远的事情不多说，主要说眼下有用的：
彻底纤维化的肾组织，不可逆转，没有治疗价值；
而增生、增厚、炎细胞浸润等病变肾组织，可逆转，有治疗价值。
识别出这种差异，可诊断出肾功能的可逆性。
是不是要做肾穿刺才能知道肾功能是否可逆？
可以但没必要。肾穿刺活检术的主要作用是鉴别病理类型，当然也可以判断肾损害的可逆性，但是又贵又受罪还有风险。
临床上，一般通过以下3个方法来诊断可逆性肾损害：
1.肾脏体积
如果肾脏体积增大，考虑是炎症引起的肿胀，是可逆性损伤。
如果肾脏体积只是稍有萎缩，但肌酐很高或是肾小球滤过率很低，考虑是伴有可逆性损伤。
如果肾脏的萎缩和肾功能相符，考虑是不可逆的损伤。
超声看肾脏体积比较方便直观，下面的方法就麻烦一些：
2.既往肾功能
需要一直保持隔3个月复查肾功能，才能在发生急性的可逆性病变时及时发现。
如果你是刚发现肾病，以前没查过肾功能、或是近3-6个月没有规律检查肾功能，看单次血肌酐值看不出来，就需要通过尿肾损伤分子（KIM-1）、尿中性粒明胶酶相关脂质优质蛋白（尿NGAL）来判断既往肾功能、判断肾损伤类型是否可逆。
如果当地医院没有这两项检查，有时医生会看指甲肌酐。
3.指甲肌酐
人体内以前的血肌酐，会长在指甲里。从甲根、到甲缘，要生长3个月左右。所以测定甲缘的肌酐值，可推算出3个月前的血肌酐水平。
要注意的是：病情重不重、并发症多不多，不是诊断可逆性的依据。无论是急性还是慢性、无论可逆还是不可逆，只要肾功能过低，并发症就会很重——这与治疗难度有关，而与肾功能的可逆性无关。有人认为肌酐太高了就没有治疗价值了，这种想法有较大漏洞。
可逆与不可逆的肾衰患者，治疗方法和结果是不同的：
1.肾功能恶化发现及时，可逆性病变，对因治疗+活血治疗；
2.肾功能恶化发现不及时，不可逆病变，活血治疗。
如果肾损害发现及时，两种治疗方式都允许应用，效果会更好。
如果肾损害发现不及时，对因治疗就失效了，只能把重点放到活血上——虽然有效果，只是单一治疗的效果，不如可以双管齐下的患者。
都知道治疗方式过于单一是缺点，但如果病情耽搁久了，全面治疗的机会就错过了，就只能单一治疗，也是没办法的事情。尤其是肾病这种不疼不痒的病，其实挺容易错过可逆期的。所以如果发现了肾功能恶化，要在刚发现肾功能恶化的关键时刻及早采取干预措施。
肾友们若还有肾脏病问题，可加微信咨询，一对一指导：
