序言
蛛网膜下腔出血（SAH）是一种严重的脑血管疾病，其中非外伤性脑凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）作为SAH的一种少见类型，近年来逐渐受到临床医生的关注。cSAH特指出血局限于大脑皮质表面的一个或几个相邻的脑沟内，不累及邻近的脑实质、大脑侧裂、基底池或脑室，其临床表现多样，诊断及治疗复杂，常易误诊或漏诊。
近年来，随着影像学技术的不断进步，如CT和MRI的广泛应用，尤其是磁敏感加权成像（SWI）技术的发展，cSAH的诊断率有了显著提高。然而，由于cSAH的病因多样，包括血管性（如脑淀粉样血管病、可逆性脑血管收缩综合征等）和非血管性（如颅内肿瘤、脑脓肿等），使得其临床表现复杂多变，给诊断和治疗带来了挑战。
本文汇集了多个关于cSAH的病例报告，旨在通过详细分析这些病例的临床表现、影像学特征、病因及诊疗过程，提高对cSAH的认识和理解。首篇由贾瑞等人撰写的《以发作性症状为首发表现的脑凸面蛛网膜下腔出血三例并文献复习》，详细介绍了三例以发作性症状为首发表现的cSAH病例，其中一例为烟雾病，一例为颅内大动脉狭窄，另一例为疑似脑淀粉样血管病。通过对这些病例的深入分析，作者强调了临床上对cSAH患者需考虑多方面病因，并完善相关检查以尽早诊断、早期干预，改善患者预后。
随后，刘君鹏等人在《非外伤性脑凸面蛛网膜下腔出血的病因分析及诊疗对策》中，通过回顾性研究分析了不同年龄段cSAH患者的临床特点，发现60岁以上患者以脑淀粉样血管病和脑血管重度狭窄或闭塞为主要病因，而60岁以下患者则以可逆性脑血管收缩综合征和可逆性后部脑白质病多见。该研究为临床上针对不同年龄段cSAH患者的针对性治疗提供了依据。
张慧等人在《表现为短暂性脑缺血发作的凸面蛛网膜下腔出血2例报告及文献复习》中，通过两例以短暂性脑缺血发作（TIA）为临床表现的cSAH病例，进一步阐述了cSAH临床表现的多样性，并指出对于疑似cSAH的患者，应完善颅脑MRI及SWI等检查以明确诊断，避免误诊和漏诊。
代英杰等人在《急性脑梗死伴脑凸面蛛网膜下腔出血3例》中，报告了三例急性脑梗死伴cSAH的病例，探讨了cSAH合并急性脑梗死的临床特点及可能的发病机制，强调了对于此类患者应进行个体化治疗，并密切监测病情变化。
最后，张玮玮等人在《以凸面蛛网膜下腔出血为影像特征的脑淀粉样血管病临床特点分析》中，通过回顾性分析18例以cSAH为影像特征的脑淀粉样血管病患者，总结了其临床和影像学特点，并探讨了cSAH与患者脑出血再发风险的相关性，为临床上CAA合并cSAH患者的诊疗提供了重要参考。
综上所述，本文汇集的病例报告和文献复习不仅展示了cSAH的复杂性和多样性，也为我们提供了宝贵的临床经验和诊疗思路。希望通过这些病例的分享，能够进一步提高临床医生对cSAH的认识，优化其诊断和治疗策略，从而改善患者预后。
以发作性症状为首发表现的脑凸面蛛网膜下腔出血三例及文献复习
病例一
患者信息：女性，51岁，因“发作性左侧肢体无力伴口角歪斜2小时”入院。
病史：患者入院前2小时情绪波动后突发左侧肢体无力，左侧面部麻木感，伴口角歪斜，言语不利，症状持续10分钟后消失。既往有高脂血症病史7年余，高血压病史1年余，未治疗。其兄有“烟雾病”病史。
体检：血压高，意识清楚，言语流利，高级神经功能检查未见明显异常，四肢肌力、肌张力正常。
辅助检查：头部CT示右侧额顶叶脑沟高密度影，提示SAH和脑梗死。MRI和DSA检查确认烟雾病。
诊断：cSAH，烟雾病，右侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉闭塞，陈旧性脑梗死，高脂血症，高血压病（3级，很高危）。
治疗与转归：给予尼莫地平解痉、甘露醇脱水、补液等药物治疗。出院后行血管重建手术，随访半年未再发作。
病例二
患者信息：男性，64岁，因“发作性左偏身麻木无力4天”入院。
病史：患者入院前4天出现左侧偏身麻木伴左侧肢体无力，每日发作2-3次，每次发作约20分钟缓解。既往有脑梗死病史4个月。
体检：血压偏高，意识清楚，言语欠流利，四肢肌力、肌张力正常。
辅助检查：头部CT示右侧额顶部部分脑沟高密度影。MRI和DSA检查显示右侧大脑前动脉A2与A3交界处重度狭窄。
诊断：cSAH，右侧大脑前动脉A2与A3交界处重度狭窄，右侧大脑前动脉A3远端轻度狭窄，脑梗死恢复期，糖耐量异常，高同型半胱氨酸血症。
治疗与转归：给予尼莫地平解痉、甘露醇脱水、补液等治疗，住院13天后出院，随访中未再发作。
病例三
患者信息：男性，62岁，因“发作性左侧口角伴左上肢麻木17天”就诊。
病史：患者住院前17天出现左侧口角伴左上肢麻木，症状持续数分钟自行缓解，住院期间再次发作2次。既往有记忆力减退病史半年。
体检：血压正常，意识清楚，言语流利，四肢肌力、肌张力正常。
辅助检查：MRI示右侧顶叶皮质脑沟内高信号，磁敏感加权成像序列示右侧顶叶皮质脑沟内条索样低信号。
诊断：cSAH，疑似脑淀粉样血管病，短暂性局灶性神经系统发作。
治疗与转归：给予改善认知功能等治疗，门诊随访中症状未再发作。
非外伤性脑凸面蛛网膜下腔出血的病因分析及诊疗对策
病例分组与统计
病例选择：2014年1月-2019年12月福建省立医院收住的428例蛛网膜下腔出血患者，其中21例诊断为cSAH。
分组：A组（≥60岁）11例，B组（<60岁）10例。
病因分析：
A组：脑淀粉样血管病4例，脑血管重度狭窄或闭塞3例。
B组：可逆性脑血管收缩综合征3例，可逆性后部脑白质病2例。
典型病例
病例1（A组）：女性，72岁，因头痛、呕吐1天入院。诊断为cSAH，脑淀粉样血管病。给予控制血压、降颅压等治疗，住院14天后好转出院。
病例2（B组）：女性，28岁，因突发头痛、呕吐伴意识障碍入院。诊断为cSAH，可逆性脑血管收缩综合征。给予尼莫地平、甘露醇等治疗，住院10天后好转出院。
表现为短暂性脑缺血发作的凸面蛛网膜下腔出血2例报告及文献复习
病例一
患者信息：女性，80岁，因“发作性左侧肢体麻木、无力6天”入院。
病史：患者表现为左上肢麻木无力，每次发作持续0.5小时到1小时不等，共发作6次。既往有冠心病病史4年。
体检：血压高，神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：颅脑CT示右侧额顶叶部分脑表面密度稍增高。MRI示右侧额顶叶局部脑沟蛛网膜下腔出血。
诊断：cSAH，脑淀粉样血管病。
治疗与转归：给予改善循环、促进脑代谢、控制血压等治疗，症状未再发作。
病例二
患者信息：男性，55岁，因“头痛伴右上肢麻木无力10天”入院。
病史：患者洗澡时突然出现剧烈头痛伴右上肢麻木无力，持续约30分钟缓解。既往有高血压病5年，高脂血症病史4年，冠心病病史2年。
体检：左侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧上肢远端肌力4级。
辅助检查：DWI示左侧新发脑梗死，FLAIR显示左侧中央沟内局限性条索样高信号。DSA显示烟雾病。
诊断：cSAH伴急性缺血性脑梗死，烟雾病。
治疗与转归：给予降压、止痛、抗癫痫、改善循环等治疗，好转后出院。
急性脑梗死伴脑凸面蛛网膜下腔出血3例
病例一
患者信息：女性，75岁，因“发作性左侧肢体无力2天”入院。
病史：患者无明显诱因出现左侧肢体无力，行走持物费力，症状持续约5分钟后自行缓解，反复发作6次。既往有高血压病史10余年，吸烟60年。
体检：血压高，神经系统检查无阳性体征。
辅助检查：头核磁示左侧枕叶、基底节区、半卵圆中心及顶叶、右侧额叶皮层下急性梗死灶。MRA示多发颅内动脉狭窄。CTA示右侧颈内动脉近端非钙化斑块形成，管腔重度狭窄。
诊断：急性脑梗死，cSAH，多发颅内动脉狭窄。
治疗与转归：给予抗血小板聚集、强化降脂、扩容等治疗，病情稳定出院，随访18个月无复发。
病例二
患者信息：女性，38岁，因“发作性左侧肢体麻木1天”入院。
病史：患者表现为发作性左手向左肩部游走的麻木沉重感，伴左侧前胸、背部及后枕部麻木，每次持续2-3分钟完全缓解。既往有头痛病史10余年，2型糖尿病8年。
体检：血压正常，神志清楚，言语流利。
辅助检查：DWI示右颞枕交界区亚急性梗死伴少量出血。SWI示右侧中央沟线样低信号。DSA示右侧颈内动脉交通段管腔狭窄65%。
诊断：急性脑梗死，cSAH，右侧颈内动脉狭窄。
治疗与转归：给予抗血小板、强化降脂、降糖、尼莫地平等治疗，症状未再发作，随访13个月无复发。
病例三
患者信息：男性，57岁，因“发现言语障碍2天”入院。
病史：患者家属发现患者言语不清，胡言乱语。既往有吸烟史30余年，饮酒史30余年。
体检：混合性失语，右下肢肌力5级。
辅助检查：头核磁示左侧大脑半球多发急性期梗塞。CTA示左侧颈内动脉C4段钙化斑块，左侧大脑中动脉M1段、双侧颈内动脉虹吸部局限性狭窄。
诊断：急性脑梗死，cSAH，左侧颈内动脉狭窄。
治疗与转归：给予抗血小板、抗凝、强化降脂等治疗，病情稳定出院，随访3个月无复发。
以凸面蛛网膜下腔出血为影像特征的脑淀粉样血管病临床特点分析（张玮玮等）
典型病例
患者信息：女性，71岁，因“发作性左侧肢体无力伴言语不清1周”入院。
病史：患者1周前无明显诱因出现左侧肢体无力，伴言语不清，症状持续数分钟后缓解，反复发作。既往有高血压病史10年。
体检：血压高，意识清楚，言语欠流利，左侧肢体肌力4级。
辅助检查：头颅CT示右侧额顶叶脑沟高密度影。MRI示右侧额顶叶局部脑沟蛛网膜下腔出血，伴脑叶微出血。
诊断：cSAH，脑淀粉样血管病。
治疗与转归：给予控制血压、改善脑循环等治疗，症状未再发作，随访中。
小结：
通过对多篇关于非外伤性脑凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）的病例报告进行深入分析，我们对这一少见但严重的脑血管疾病有了更为全面和深入的认识。这些病例不仅展示了cSAH临床表现的多样性和复杂性，也揭示了其病因的多样性以及诊断和治疗上的挑战。
cSAH患者的临床表现差异显著，从轻微的头痛、恶心到严重的意识障碍和偏瘫均有可能出现。部分病例甚至以发作性症状或短暂性脑缺血发作（TIA）为首发表现，这增加了临床上的误诊和漏诊风险。因此，对于疑似cSAH的患者，医生应保持高度警惕，详细询问病史，并进行全面的神经系统检查。
在病因方面，cSAH的多样性尤为突出。血管性因素，如脑淀粉样血管病（CAA）、可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）和颅内大动脉狭窄或闭塞等，是非外伤性cSAH的主要病因。然而，非血管性因素，如颅内肿瘤、脑脓肿等，也可能导致cSAH的发生。这种病因的多样性使得cSAH的诊断和治疗变得尤为复杂。
影像学技术在cSAH的诊断中发挥着至关重要的作用。CT和MRI，尤其是磁敏感加权成像（SWI）技术的发展，显著提高了cSAH的诊断率。这些技术不仅能够清晰地显示出血部位和范围，还能帮助医生判断病因，为制定个性化的治疗方案提供依据。
在治疗方面，cSAH的治疗策略应根据患者的具体病情和病因进行个体化调整。对于血管性因素导致的cSAH，如CAA，应积极控制血压，预防再出血的发生；对于RCVS等可逆性病因，应针对病因进行治疗，并密切监测病情变化。对于非血管性因素导致的cSAH，如颅内肿瘤，应根据肿瘤的性质和部位进行手术或放疗等治疗。
综上所述，非外伤性脑凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）是一种临床表现多样、病因复杂的脑血管疾病。通过深入分析这些病例，我们加深了对cSAH的认识，为优化其诊断和治疗策略提供了重要参考。未来，我们期待更多的研究能够进一步揭示cSAH的发病机制，为患者带来更好的治疗效果和预后。
