先把概念澄清一下。这里所说的个体，就是我们的患者当事人；系统，第一个含义是指对个体会有影响的整个系统，家庭，与个体有关的人际、学校、工作单位和社会文化等；系统的第二个概念，指的是系统治疗的理念，包括生物学、心理学和社会环境学三大领域的整体干预，我们一直在做的抑郁完整解决方案就是系统治疗的意思，第一个含义是包含在第二个概念里的。单纯把个体的康复，执着于三大领域某一个领域，不仅仅是非常不足，而且严重过时了。过于追求药物治疗，是医院传统的常规做法；过于追去心理咨询，是社会心理机构传统的常规做法。这些对于病情不严重的成人患者，往往可以奏效的，但是对于青少年患者，和病情比较严重的个体，远远不够，要将三大领域看作一个整体，进行系统地诊疗。![]()
琪琪，女生，初次找我就诊时19岁，北京在某名校附中高三在读，之前休学过1年多；有个弟弟，8岁，内向敏感，胆子小。家族史：姥姥敏感多疑，姥爷可疑因为抑郁而自杀，无其他阳性家族史。母亲：47岁，之前在知名大学任教，体制内，后来为了孩子辞职，在老公的创业公司工作，平时工作时间和地点相对比较灵活。父亲：知名大学的教授、博士生导师，自己创立了一家公司，平时非常忙，学校和公司两头都要顾，从小陪琪琪不多，后来陪弟弟多一些。母亲和姥姥陪同孩子前来找我，父亲觉得孩子很难好起来，自己也想不出更好的办法了，不愿意来，琪琪和父亲也不沟通，也不愿意父亲陪同。琪琪的病情总是时好时坏，无法正常上学，现在高三了，以前成绩非常好，现在连考试都经常不参加，一家人更着急，希望我能让孩子病情稳定一些，能正常顺利上学、考试、考好大学。15岁初三时开始显现症状，在医院门诊就诊，诊断焦虑抑郁状态，先后服用过多种抗抑郁药物，抗焦虑药物、心境稳定剂和非典型抗精神病药物等，但是疗效不大好，从未康复到正常过。即使在状态较好时，也很少会出门，不锻炼，每天能学习2次，每次半小时到1小时，大部分时间玩手机，情绪相对平稳，睡眠作息不健康，甚至有的时候黑白颠倒；状态差时，动不动就生气发脾气，表情阴郁，经常躺着，有时候会划手，不学习，整天拿着手机。家长已经带着孩子找过很多医生，药物也一直在调整，刚开始诊断都是抑郁症和焦虑症，最近不同医生诊断不同，有的医生考虑是双相，孩子对治疗缺乏信心，不愿意再去医院看病。之前也做过心理咨询，但是觉得没用，孩子后来就不愿意做了。参加过一些康复活动，前两天还能参加一些活动，第二天开始不出房间了，后来因为辅导员做工作，参加了两次出游活动，感觉挺好，但是活动结束回家后又回到柜台。家长和琪琪谈，不想在在原来的中学上也可以，可以读国际学校然后走留学路线，但还是得需要先调理好一些状态，要不然最基本的语言关都过不了。![]()
第一次诊疗的目的和琪琪建立信任，并询问澄清症状，确认是否存在较严重的自伤自杀和冲动伤人的风险，确定初步印象为重度抑郁状态；社交焦虑障碍；疑似双相。第二周，单独和妈妈、姥姥谈话，重点了解了家庭中父母、姥姥姥爷等情况，了解琪琪症状发生发展的相关因素，包括生物学方面的气质因素；社会方面，重要成长经历、重大应激或者压力、学习、家庭、学校、人际环境、手机的使用；医学方面，药物影响、反复就医的影响，上次调药以来病情的变化和药物的疗效和副反应。本次谈中，感觉母亲母亲疑似患有广泛性焦虑障碍，姥姥有睡眠障碍和疑病症倾向，给予妈妈和姥姥相应的治疗建议，均拒绝药物治疗，妈妈认为自己的广泛的过度焦虑来自于孩子的状态不好，孩子如果好了，自己也就好了；姥姥认为西药对身体不好，尤其是对大脑有损害，想先看中医调理。第三周和琪琪谈话，主要了解孩子的个性和人格特点，各项症状在过去两周的变化，调药。琪琪跟我说，她的父亲是一个非常强势的人，比妈妈还控制欲强，自大，从来不承认自己有问题；什么都要别人按照他的要求来做，经常批评指责；小的时候对我非常渴求，不能出一点错，要求分毫不差，追求完美，就是个机器人，所以后来我就不和他说话了。琪琪受家庭所有人都有负面影响，讨厌父亲，同情但是不喜欢妈妈的过度担心，对姥姥有一点依赖，但是姥姥也容易疑神疑鬼。也有些讨厌弟弟，经常嚷嚷的要爸爸早点回家陪他打球。在谈话中得知，姥爷是工人，因为神经衰弱，睡不着，医生给开了西药的安眠药，结果第二天工作时在车间里严重摔伤导致脑出血，治疗一个月后不治去世。当时妈妈和姥姥都一直照顾和陪伴他，后来姥姥就总是怕得各种身体病，经常跑医院，反复做检查；妈妈从大学里辞职后，接姥姥一起住下，同时照顾姥姥和女儿，前几年经常感到分身乏术，总是担心谁出点什么不好的事儿，担心和焦虑也越来越重，长期失眠。第四周，还是和琪琪单独谈话。琪琪说，自从她出生后，父母刚刚参加工作，太忙，放在老家由姥姥照顾长大，5岁幼儿园大班时妈妈接她和姥姥来了北京，接着在父亲所在大学的附属小学、附属中学读书，成绩很好，因为姥姥经常怀疑自己生病，很少去人多的地方，或者在外面吃饭，也怕孙女生病，从小很限制了孙女和别的小朋友一起玩，对外在的世界了解不多，孩子自己学习认真，精力和时间也都花在学习上，姥姥也经常对孩子说，希望她能像她的爸爸妈妈一样，读北京最好的大学。![]()
随后我们经常家庭治疗，对琪琪的症状也定期复诊询问和调药，在琪琪症状改善、对我也有了一定信任后，琪琪开始愿意定期和一位心理师谈话；和琪琪所在附中的老师也一起进行了一次谈话，附中老师很有经验，表示不一定非要读爸爸妈妈的名牌大学，她培养的很多学生也都出国读书了，感觉也很不错。为妈妈推荐介绍了一位陪伴者，在孩子治疗初期和孩子去美国读书初期，都给了妈妈很多及时的安慰和支持。持续2个月后，妈妈的焦虑明显减轻，琪琪的抑郁症状和焦虑症状显著缓解，姥姥在看到孩子和妈妈的变化后，也愿意开始服用西药改善睡眠和抗焦虑治疗。琪琪顺利考上了美国一所知名大学，独立自主，状态比较稳定，主动规律服药，定期复诊，有时候找我心理咨询谈话，特别是谈恋爱后，开始进入了自己新的生命阶段。近期，她的症状大部分缓解，偶有失眠和心情波动，轻微的社交焦虑，学习顺利，成绩优秀，最近3个月一个月复诊一次，逐渐减药中。后来了解琪琪家的情况，琪琪出国留学后，父亲放下了公司很多事情，花更多时间和母亲一起带弟弟；妈妈仍然习惯性的过度焦虑会招来弟弟的反感，动不动就说：你是想让我和姐姐一样生病吗？母子之间容易起冲突，妈妈即使想调整弟弟的一些不适当言行，但是有心无力，弟弟更加信任父亲，父亲的强势也让弟弟不敢尝试妈妈的建议，一家人有时候会找我做家庭谈话。通过对琪琪和她家庭 状况的了解，我们可以看到，大女儿琪琪的焦虑和遗传、成长经历、家庭环境等都有一定关系，社交焦虑症只是其中突出的一种表现形式之一。抑郁症更多是源于持续的焦虑诱发，其划手属于非自杀性自伤，多用来缓解焦虑和恐惧。至于烦躁、易怒、在家里摔东西、花钱多等疑似躁狂的症状，并不是双相转躁，更多和其自身抑郁焦虑、以及其本人的心理因素和家庭环境因素有关，当症状改善、不合理的认知改变、家庭环境和亲子关系改善，孩子的这些疑似躁狂发作的表现随即就缓解了。琪琪的康复，不仅仅是药物治疗，同时也需要心理师、陪伴者的帮助，特别是家庭每个成员的积极调整，之前很难稳定的好转，因为花朵的持续绽放离不开土壤的改良。![]()
难治性抑郁的概念，一般指的是，先后两种抗抑郁药物足剂量、足疗程治疗的情况下，依然无明显疗效。目前可用于成人抑郁的大部分药物，在治疗青少年抑郁时都没通过适应症的批准，和安慰剂对照中，优势并不显著，所以在单纯靠药物治疗时，必然出现了难治性抑郁的病例比例在青少年人群中比在成人中更高，青少年抑郁更容易出现难治性病例。而且，成人抑郁症治疗时，医生还会强调，两种药物应当是不同作用机制的药物，但是在治疗青少年抑郁时，两种药物往往大部分都会在五羟色胺再摄取抑制剂中选择。青少年抑郁可用的抗抑郁药物品种和数量都比较少，有效性又相对偏低，而心理治疗和心理咨询、家庭干预、康复活动等却有很多循证医学证据表明，对青少年抑郁有明显疗效。因此，越来越多的国外专家、包括我本人也积极倡导建议，对于难治性抑郁在确定之前，必须要药物治疗结合心理干预。这里的心理干预，我认为不仅仅是和患者的一对一心理治疗，而且也包括整个系统，从“生物学-心理学-社会环境学”三位一体的系统调整，给予完整解决方案。包括但不限于：改善亲子关系的家庭治疗，改善父母关系的婚姻咨询，能及时给予支持性心理的陪伴者，建立医生-家庭-学校治疗联盟，通过线上活动和线下营地增加同伴支持、改善人际环境，针对特定问题，例如创伤的催眠治疗，针对性方面的性心理和性生理咨询，等等。希望千千万万个琪琪都能得到全方位的滋养，早点回归自然。希望完整解决方案帮助个体及其家庭绽放完整的生命色彩。相关阅读：
作者简介：
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王智雄
国内知名青少年精神科医生，北京大学精神医学硕士，具有心理治疗师、家庭治疗师资质，在临床一线工作15年以上，多次担任渡过线上、线下课程嘉宾、讲师擅长12-32岁年龄段的抑郁、双相，以及伴随的焦虑、强迫、失眠、嗜睡、社交、厌学、亲子关系、手机网络成瘾等问题
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