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编者按：糖尿病肾病（DKD）作为糖尿病主要的微血管慢性并发症之一，其发病率在1型和2型糖尿病患者中分别约为15%～25%和30%～40%。DKD是终末期肾病（ESRD）的重要原因。中医药在早中期DKD中表现独特优势，能调节病情、改善肾功能、提高生活质量。为进一步提高DKD中西医结合诊疗的规范性和科学性，最大化考虑受众获益，同时符合临床应用实际，落地我国国情，使诊疗方案更具公信力并获得国际认可，中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会编写了《糖尿病肾脏疾病中西医结合诊疗指南》[1]（下称指南）。在近期举行的中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会2024年学术年会上，吉林大学白求恩第一医院孙伟霞教授对指南进行了解读。
DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏病（CKD），临床表现为蛋白尿和 / 或肾功能减退，并结合病史、临床表现、相关实验室检查，特别是血清免疫学以及影像学检查等排除非糖尿病肾脏疾病（NDKD）。由1型糖尿病（T1DM）引起的DKD为T1DKD，由T2DM引起的DKD为T2DKD。指南建议T1DM患者诊断后5年、T2DM确诊时即进行肾脏病筛查，每年至少1次。筛查的主要指标是UACR以及用CKD-EPI公式计算的肾小球滤过率。诊断标准：排除NDKD后，糖尿病患者在3~6个月内3次重复检查测定中至少2次尿白蛋白 / 肌酐比值（UACR）增高（30mg / g）和 / 或eGFR < 60mL / min / 1.73m2即可诊断DKD。正常白蛋白尿DKD临床诊断标准：糖尿病患者3~6个月内3次重复检测中至少2次UACR < 30mg / g或尿白蛋白排泄率（UAER） < 30mg / 24小时，但eGFR < 60mL / min / 1.73m2。对于T1DKD，指南推荐采用Mogensen分期法进行临床分期（证据等级：3a级，推荐强度：B）；T1DKD患者自然病史较为清楚，目前国内外均推荐采用此方法对T1DKD患者进行临床分期。对于T2DKD，指南建议结合eGFR和UACR水平进行临床分期（证据等级：3a级，推荐强度：B）。目前国内外肾脏病、内分泌专科认为G / A分期更为精准实用，可帮助对DKD病情进行功能与损伤程度的评估，同时可帮助预测患者进展至ESRD的风险，并有助于临床上制定有效的DKD疾病管理和防治措施。表2. T2DKD临床分期
指南推荐高血压、高血糖、蛋白尿、肾功能减退作为DKD预后评估的关键指标。（证据级别：A级，强推荐）。建议T2DM患者定期检查血脂、血红蛋白、尿酸等水平，监测体重等，对DKD进行预后评估。（证据等级：B级，弱推荐）。建议酌情检测血浆TNFR1、TNFR2和KIM-1等生物标记物，评估DKD预后。（证据等级：C级，弱推荐）。DKD的中医辨证分型主要包括5大主证、5大兼证及相关变证。5大主证主要包括气阴两虚证、肺肾气虚证、肝肾阴虚证、脾肾气虚证、阴阳两虚证。兼证主要包括水湿证、血瘀证、湿热证、肝阳上亢证、湿浊证，还要进行相应的辨证，如胃肠道症状、呼吸困难，还是有尿毒症神经症状等。
指南建议了解DKD中医辨证分型与西医临床肾功能、白蛋白尿分级（GA分期）的关系。（证据级别：C级，弱推荐）。推荐中医血瘀证作为DKD基本证型。（证据级别：C级，弱推荐）。在DKD早期（G1-G2期），主要证型是气阴两虚证、肺肾气虚证、湿热证，DKD中期（G3-G4期）主要证型是脾肾气虚证、脾肾阳虚证等；DKD晚期（G5期），主要表现为脾肾阳虚证、阴阳两虚证、浊毒证、肝阳上亢证。
病证结合，即西医辨病与中医辨证相结合，“西医辨病”指运用多种检验检测技术从病因、病理、功能等方面评估病情，进而做出现代医学疾病诊断，可全面把握疾病的发展、转归、预后等普遍性规律。“中医辨证”是针对疾病不同分期的阶段性表现，以证候为研究对象，运用中医辨证方法，分析其病因、病位、病性及虚实变化，得出当前阶段性病变特征。将西医辨病与中医辨证理论有机结合，从疾病和证候两个层面综合把握疾病特点，制定治疗原则及方案，可发挥中西医各自优势，提高临床疗效。指南推荐依据DKD患者尿蛋白与肾功能损伤程度、心血管并发症、中医证候等情况分层管理及综合治疗。按DKD临床分期，分为早期、中期和晚期，治疗原则和西医对DKD各期治疗原则一致。在疾病早期，西医治疗主要针对病因的治疗，包括降糖、降压和去除心血管危险因素，中医主要针对气阴两虚证、肺肾气虚证、湿热证进行治疗。DKD中期，西医治疗主要针对并发症的治疗，如贫血、营养不良、骨矿物质代谢的异常，中医主要针对脾肾气虚证、脾肾阳虚证、阴阳两虚证、肝肾阴虚证、水湿证、湿浊证的治疗。DKD晚期，西医主要进行血液净化治疗及透析相关并发症的治疗，中医主要针对常见证型为阴阳两虚证、肝阳上亢证、浊毒证的治疗。具体推荐见下表。表5. DKD的中西医结合治疗推荐
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指南推荐减少久坐、体重管理，推荐BMI控制在18.5-24.9kg / m2。中医传统运动可以作为生活管理方式之一，如太极拳、八段锦等。还要戒烟和限酒。生活方式的管理是DKD管理的基础。(1)制定个性化膳食计划，适度减少升糖指数较高食物的摄入，推荐的每日膳食纤维摄入量为14g / 1000kcal（证据级别：D级，弱推荐）。(2)对于DKD G1-2患者，建议每日膳食蛋白质摄入量为0.8g/kg（证据级别：A级，强推荐）。(3)对于DKD G3-5非透析患者，建议每日膳食蛋白质摄入量为0.6g / kg，同时推荐补充α-酮酸治疗（证据级别：B级，强推荐）。(4)对于DKD维持性腹膜透析患者，建议每日膳食蛋白质摄入量1.2-1.3g / kg；建议维持性血液透析患者每日蛋白质摄入量1.0-1.2g / kg（证据级别：B级，强推荐）。(5)根据血清钾水平确定个体化膳食钾摄入量；推荐氯化钠的摄入少于5g / d，但不应低于3g / d（证据级别：B级，强推荐）。(6)建议适度补充叶酸、维生素D、维生素C（证据级别：B级，强推荐）。(7)建议每日膳食脂肪摄入量为1.3~1.7g / kg，调整脂肪构成比例，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，适当提高ω-3多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入（证据级别：B级，弱推荐）。(8)此外，推荐DKD患者合理选择中医药膳组方进行中医食疗（证据级别：C 级，弱推荐）。1.血糖监测和评估方法：指南推荐采用糖化血红蛋白评估DKD患者血糖控制情况（证据等级：A级，强推荐）。2.DKD患者的血糖控制靶目标：指南推荐根据患者DKD分期、年龄、并发症、预期寿命以及低血糖风险等情况制定个体化血糖控制目标。非透析DKD患者血糖控制靶目标糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%～8.0%（证据等级：C 级，强推荐）。3.中西医结合降糖药物选择：指南推荐根据DKD肾脏及心血管风险分层制定个体化降糖治疗方案，优先选择具有心血管获益的降糖药物，并在西医常规治疗基础上辨证联合中药协同控糖，改善临床症状（证据等级：A级，强推荐）。T2DKD患者优先选择钠－葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 (SGLT2i)（eGFR ≥ 25ml /min /1.73m2）、二甲双胍（eGFR ≥ 30ml / min / 1.73m2）单用或联用作为初始降糖治疗，可以改善肾脏预后、减少心血管不良事件（MACE）及心衰风险（证据等级：A级，强推荐）。1.血压控制目标：指南推荐DKD非透析患者血压控制目标为< 130 / 80 mmHg（常规诊室血压），或收缩压< 120mmHg（标准化诊室血压），并根据并发症及可耐受情况设定个体化的血压目标（证据等级：B级；弱推荐）。建议DKD血液透析患者血压控制目标为透析前血压< 160 / 90mmHg（常规诊室血压）（证据等级：B级；强推荐）。建议DKD腹膜透析患者血压控制目标为< 140 / 90mmHg（常规诊室血压），年龄 ＞ 60岁的患者血压控制目标可放宽至 < 150 / 90mmHg（证据等级：B级；弱推荐）。
2.降压药物的选择：指南推荐非透析患者首选ACEI或ARB类药物，血液透析患者要根据患者高血压的类型和血液透析对药物的清除特点选择降压药物。腹膜透析患者首选降压药物也是ACEI或ARB类药物。还可根据中医病证类型，联合中药降压治疗：DKD肝阳上亢证，可选天麻钩藤饮加减联合ACEI（C）；DKD伴肝阳上亢证，可在西医常规治疗的基础上使用松龄血脉康胶囊；DKD痰湿壅盛证，可在西医常规治疗的基础上使用半夏白术天麻汤。
1.西医常规治疗：指南推荐首选ACEI / ARB类药物治疗DKD患者微量白蛋白尿和大量白蛋白尿（证据级别：A级，强推荐）。推荐大量白蛋白尿的T2DKD患者加用SGLT2i控制蛋白尿延缓CKD进展（证据级别：A级，强推荐）。ACEI / ARB基础上联用非奈利酮能够降低T2DKD患者的尿蛋白（证据级别：A级，强推荐）。2.中西医结合：指南推荐DKD肺肾两虚证患者在西医常规治疗基础上联合使用虫草制剂治疗蛋白尿。1.血脂控制目标：指南建议以低密度脂蛋白胆固醇为DKD合并高脂血症血脂管理的靶目标（证据级别：A级，强推荐）。DKD合并微量白蛋白尿或eGFR < 60mL / min / 1.73m2或已患动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）时应按照ASCVD极高危组的标准目标将LDL-C控制在 1.8mmol / L 以下（证据级别：B级，强推荐）。建议所有DKD患者首次就诊时进行基线空腹血脂全套检测，包括胆固醇（TC）、甘油三酯、LDL-C 和高密度脂蛋白胆固醇（证据级别：A级，强推荐）。在调整血脂期间每6-8周监测1次血脂，达标后每12个月复查1次或根据临床情况复查（证据级别：A级，强推荐）。2.中西医结合治疗DKD合并高脂血症的药物选择：指南推荐DKD患者进行血脂管理时，生活方式干预是药物治疗的基础，他汀类药物是首选的调脂药物（证及级别：A级，强推荐）。eGFR < 60ml / min / 1.73m2时或高强度他汀治疗后LDL-C仍不达标者可在他汀类药物基础上联合应用依折麦布，不推荐单独应用依折麦布降脂治疗（证据级别：A级，强推荐）。DKD血瘀证患者推荐使用蒲参胶囊（证据级别：C级，弱推荐）。DKD痰阻血瘀证、脾虚阻滞患者推荐使用红曲制剂，如血脂康胶囊（证据级别：C级，弱推荐），脂必妥片/胶囊（证据级别：B级，弱推荐）。1.高尿酸血症降尿酸治疗靶目标：非透析无痛风DKD患者建议血尿酸控制在年龄、性别所对应的正常范围，一般建议血尿酸＜ 420μmol / L；痛风患者血尿酸＜ 360μmol / L、严重痛风患者（痛风石、慢性关节病变、痛风反复发作≥2次/年）血尿酸＜ 300μmol / L（证据级别：C级，弱推荐）。DKD 透析（血液/腹膜）高尿酸血症患者，血尿酸水平应控制在相对应的性别和年龄人群的正常范围（证据级别：C级，弱推荐）2.中西医结合治疗DKD合并高脂血症的药物选择：DKD患者控制血尿酸水平，首选饮食控制和运动；限制红肉、海鲜、果糖和酒精摄入，鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水（证据级别：B级，强推荐）。DKD患者通过饮食控制、运动等非药物治疗，血尿酸不能降到靶目标值，需要降尿酸药物治疗，降尿酸药物的选择应该根据药物适应证、禁忌证推荐选择抑制尿酸生成的药物—非布司他或别嘌醇（证据级别：B级，强推荐）。DKD患者痛风急性发作推荐使用秋水仙碱，小剂量开始，连续用药至症状完全缓解（证据级别：C 级，弱推荐）。部分具有益气养阴、清利湿热的中药方药可降低DKD患者血尿酸水平，可作为降尿酸辅助治疗方案（证据级别：D级，弱推荐）。DKD患者需要肾内科、内分泌科、心血管内科、神经内科、营养科、眼科、血管外科、介入科、中医科及护理团队多科室协作，开展患者自我管理和健康教育（证据级别：C级，弱推荐）。建议建立DKD多学科专病诊疗单元，以肾内科为主，由多学科专家，对DKD患者每3-6个月进行一次系统评估（证据级别：C级，弱推荐）。早期筛查对DKD早防早治具有非常重要的价值。DKD精准诊断对合理用药、延缓DKD进展、防治并发症等具有重要意义。将西医临床分期和中医辨证分型相结合，有利于加强中医临床医生对DKD分期的充分认识，加强西医对DKD中医辨证分型的理解，提高中西医结合对DKD整体防治水平。
基于“治未病”的中医理论和“防治结合，寓防于治，分期辨证，综合治疗”的防治思路，结合西医的三级预防原则，可以提高DKD临床疗效，降低ESRD发生率，改善DKD患者生存质量。应重视DKD患者的疾病进展危险因素，做好DKD患者的生活方式管理，做好血压、蛋白尿、血糖、血脂、血酸等疾病进展危险因素的管理。中华中医药学会,北京中医药大学东直门医院,北京中医药大学.糖尿病肾脏疾病中西医结合诊疗指南.北京中医药大学学报.2024年4月第47卷第4期.
吉林大学白求恩第一医院肾病科副主任
主任医师、教授、医学博士
美国路易斯维尔大学博士后
硕士研究生导师
社会任职：
中国医药教育协会临床肾脏病学分会委员
中国保健医学会老年肾病防治分会委员
吉林省营养师协会肾脏病营养分会常务委员
吉林省中西医结合肾脏病分会委员
吉林省卫生应急专家库医疗组专家
科研成果：
承担国家自然科学基金
吉林省自然科学基金
吉林大学白求恩B计划项目
发表肾脏领域SCI收录论文20篇
来源：《肾脏在线 Nephrology Online》
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