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编者按：全球终末期肾病（ESRD）负担沉重，需要肾脏替代治疗的患者数量不断上升。腹膜透析（PD）是ESRD的一种有效替代治疗方式。近年来，腹膜透析领域进展显著，治疗效果和安全性提高，为ESRD患者提供更多的治疗选择，但接受腹透治疗的患者仍然生活质量差，且临床症状、合并症、技术失败、死亡率和经济的负担仍很高。中西医结合对于进行高质量腹透具有一定优势。在“中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会2024年学术年会”上，中山大学附属第一医院肾内科阳晓教授在主题报告中对中西医结合优化腹膜透析进行了展望。
目前，全球有350多万ESRD患者接受维持性透析治疗，其中90%为血液透析（HD）[1]。透析占用大量的医疗资源，目前全球超过半数ESRD患者仍不能获得透析治疗。作为居家治疗模式，腹膜透析患者生存率与血液透析相当，但治疗费用相对较低，肾脏疾病负担相对较小，患者生存质量较高，年轻患者就业率较高。腹膜透析已成为应对ESRD重大公共卫生问题的有效策略。截至2023年12月底，中国大陆血透治疗患者人数达91.6万、腹透治疗患者人数达15.2万，腹透患者平均透析龄53.4个月，超过5年透析龄的腹透患者数量比例为35.1%[2]。新近国际腹膜透析协会（ISPD）制定的《2024国际家庭透析联盟宣言》[1]，倡导通过多种策略在全球范围内促进居家透析的应用。ISPD对腹膜透析未来的愿景提出倡议：“在未来，腹膜透析作为一种可靠、可负担、可持续和挽救生命的选择，可在全球范围内自由获取和公平可及，用于急性肾损伤或ESRD患者”。然而，尽管腹透患者预后显著改善，但接受腹透治疗的患者仍然生活质量差，且临床症状、合并症、技术失败、死亡率和经济负担仍很高[3]。因此，如何确保高质量腹透仍然面临重大的挑战。培训教育沟通，防治腹透相关并发症
《黄帝内经·素问·四气调神大论》提出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”“未病先防”，是指预防疾病的发生；“既病防变”，是指防止疾病的发展（例如：预防液体超负荷）；“瘥后防复”，是指防止疾病的复发。
而腹透中心对患者进行规范化培训，则赋予腹透患者及其辅助者自我操作和管理能力。中山大学附属第一医院高度重视腹透患者的培训工作，建立了一套完善的培训流程，并赢得了积极的反响。此外，医患接触（PDC）频率及时间与PD患者临床预后相关。阳晓教授团队研究[4]发现，较高频率的PDC改善腹透患者临床预后。新近有报道较长的医患接触时间显著降低早期腹透相关感染风险[5]。
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图3. 医患接触（PDC）频率及时间与腹透患者临床预后的关系
巧合的是，中医心理疗法也提倡心身合一，心身并治。《黄帝内经·灵枢·师传》有言：“人之情莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”翻译过来，即人们渴望生存同时恐惧死亡，这是人之常情。因此，应当对患者进行耐心的说服和开导，向他们阐明不遵循医嘱的潜在危害，并清晰地解释遵循医嘱对恢复健康的重要性；同时，向患者介绍适当的养生和保健方法，明确指出任何不利于疾病恢复的行为只会增加痛苦。按照这样的方法行事，即便是最固执的人，也难以不被说服。对于西医而言，这意味着采用开导法：告知、解释、引导、启发。医护的寥寥数语，往往会改变一个人的命运。实施个体化治疗，减轻腹透患者症状负担
ESRD对患者生活质量有负面影响，包括工作能力、社交能力、体力活动、整体幸福感和生活满意度。ISPD提出，腹透治疗目标不仅从医学角度，还需为患者考虑保持健康获益与治疗负担的平衡。不同透析方式对生活质量的影响存有争议，评估和了解每种治疗模式对生活质量的影响至关重要。2020年ISPD发布的《处方高质量、目标为导向的腹膜透析》指南特别强调“以患者为中心”的全程管理，最大限度提高个人的生活质量和满意度，最大限度地减少疾病症状。不再强调清除目标或生存期[8]。“以人为中心”将患者既视作“人”（individuals），又视作医疗护理中平等的合作者（equal partners），更贴合强化高质量目标导向的腹透治疗。腹透患者应与医护团队共同决策制定切合实际的治疗目标，包括：（1）尽可能维持腹透患者生活质量，使其能实现生活目标；（2）尽可能缓解症状并减少治疗负担；（3）确保提供高质量透析管理。“以人为中心”的腹透治疗以腹透患者整体透析质量及生存质量为目标，其主要内容包括：（1）评估患者生活方式和目标；（2）建立最少干预患者生活方式的监测系统；（3）应用患者报告的结局确定患者健康状况；（4）分享确定腹透方案改变的决定；（5）腹透开始时采用递增处方以最大程度减少负担[6]。症状负担影响腹透患者生活质量和幸福感。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）提出，管理维持性透析患者症状负担对于每个患者非常重要，肾病团队应在症状管理中发挥带头作用；ISPD则提出，应多维度评估高质量腹透处方，包括患者幸福感和生活参与度、容量状态、营养状态、贫血管理、小分子溶质清除、骨矿物质管理[7-8]。图4. 2020年ISPD指南提出的高质量腹透处方2003年，在阳晓教授参与编撰的《中西医结合病学》一书[9]中提出了基于中医理论的肾病治疗方法： 1 基于中医“脾主运化，升清降浊”理论改善虚弱症状：
2 基于中医“治风先治血，血行风自灭”理论改善皮肤瘙痒：
4 基于中医“热毒血瘀”理论改善难治性腹膜炎症状：
促进腹透患者康复，提升社会回归率
中医传统运动项目包括太极拳、八段锦等。研究显示，6个月的太极拳训练显著改善透析患者的运动耐受性[10]。阳晓教授团队在最新开展的多中心临床随机对照研究中，评估了八段锦对腹透患者生理功能及生活质量的影响。将入组患者随机分为试验组和对照组。试验组患者做八段锦，每次约40分钟≥5次/周；对照组维持原来的运动习惯，不加干预。观察时间6个月。目前数据显示，与干预前比较，试验组患者干预后的握力、简易体能评估得分、6分钟步行路程、生理健康得分及心理健康得分明显改善（P均＜0.05）。中山大学附属第一医院有一支由医生、护士、技术人员、患者及其照顾者等组成的腹透患者康复团队，开展多学科协作，旨在实现充分透析，减少并发症的发生，鼓励患者保持良好的心态、适当运动，促进患者回归社会。居家腹膜透析治疗迎来了充满希望的新时代，它能够满足患者的最佳利益。通过将传统中医与现代医学相结合，我们能够优化腹膜透析的个体化治疗方案，从而提升治疗效果。展望未来，开展高质量的临床研究对于证明中西医结合在腹膜透析应用中的优势至关重要。
1. Flythe JE, et al. JAMA. 2024.
2. 全国血液净化病例信息登记系统2022,2023.
3. Bello AK, et al. Nat Rev Nephrol. 2022.
4. Yi C, …Yang X, Am J Nephrol.2017.
5. Lim JH, et al. Sci Rep. 2024.
6. Corbett RW, et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2024;19:377-384.
7. Mehrotra R,et al.Kidney Int.2023.
8. Brown EA, et al. Perit Dial Int 2020.
9. 叶任高，阳晓，刘冠贤等，中西医结合肾脏病学2003.
10. Dziubek W, et al. Evid Based Complement Alternat Med. 2016.
二级教授，一级主任医师，博士生导师
中山大学附属第一医院肾内科荣誉首席专家
国际腹膜透析学会（ISPD）出版委员会委员
中国中西医结合学会理事（第五届）
中国中西医结合肾病专业委员会副主任委员
中国医院协会血液净化中心管理分会副主任委员
广东省医师协会肾脏内科分会名誉主任委员
主持国家自然科学基金9项，SCI收录150多篇。
获国家科技进步二等奖、广东省科技进步一等奖等奖项
中山大学附属第一医院肾内科前任主任（2005-2022）
来源：《肾脏在线 Nephrology Online》
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