吕晶教授：基于残肾保存的腹透处方调整

腹膜透析概述

定义与流行病学

腹膜透析（PD）是一种有效的肾脏替代疗法，利用腹膜作为半透膜，以清除血液中多余的水分和代谢产物。相较于血液透析，腹膜透析具有血流动力学稳定、保护残余肾功能、便于居家治疗、操作简便以及经济负担较轻等优势。据国内外研究数据，接受腹膜透析的患者相较于接受血液透析（HD）的患者，其生存率往往更高。

在我国，腹膜透析患者数量呈现出逐年上升的趋势。截至2023年底，根据全国血液净化病例信息登记系统的统计，中国大陆地区登记在册的透析患者总数约为106.8万，其中腹膜透析患者达到15.27万，占透析患者总数的14.3%。

腹膜透析面临的问题

（1）残余肾功能迅速减退：开始腹膜透析后，约40%的患者在平均20个月内残余肾功能丧失（无尿）。

（2）低蛋白血症和营养不良的发生率较高：HD患者为11%，而PD患者高达49%。

（3）容量超负荷：导致高血压、水肿、心血管疾病（CVD），以及因反复心力衰竭而住院。

（4）并发症：频繁发生的腹膜炎和隧道炎。

（5）多种症状：腹胀、恶心呕吐、食欲不振、瘙痒、胸闷气短、水肿、乏力、失眠等。

（6）生活质量低下。

（7）心理问题：抑郁和焦虑。

（8）透析不充分：即使使用超大剂量透析液毒素仍清除不足，频繁更换液体影响工作和睡眠。

（9）超滤功能衰竭：使用高渗透析液4-5袋后，超滤量仍不足，导致反复心力衰竭。

（10）包裹性腹膜硬化（EPS）：EPS是长期腹膜透析患者可能发生的、少见的严重并发症，一旦发生，预后极差。

设定处方调整的理想目标包括：

（1）确保溶质清除的充分性。

（2）维持体液容量的平衡。

（3）延缓剩余肾功能的衰退。

（4）保持钙磷和甲状旁腺激素（PTH）的稳定。

（5）维持良好的营养状况，如白蛋白（ALB）、血红蛋白（HB）。

（6）缓解相关症状。

（7）促进患者社会功能的恢复（社会回归）。

（8）制定个体化的治疗方案，考虑因素包括患者的体型、转运功能、残余肾功能、透析时长、工作时间、饮食习惯、睡眠状况、社会支持情况、医疗保险和个人偏好等。

残余肾功能的作用及下降影响因素

作用

残余肾功能的下降速度与长期接受腹膜透析患者的全因死亡率和技术失败率密切相关。研究^[1]发现，相较于透析治疗初期的残余肾功能水平，残余肾功能的下降速率是预测这些患者全因死亡和技术失败更为准确的指标。

残余肾功能与腹膜透析患者生活质量相关。荷兰的前瞻性、多中心、队列研究（NECOSAD-2）^[2]分析了413名新腹膜透析患者，发现：肾小球滤过率（GFR）水平是腹透患者全因死亡，心血管事件及技术失败复合终点的独立预测因子；GFR水平是肾病相关生活质量多个独立项目评分和综合评分的重要相关因素。

2020年国际腹膜透析学会（ISPD）指南强调，应尽可能使腹膜透析患者最大程度地保留和维持残余肾功能。此外，ISPD还发布了关于保护残余肾功能的指导建议。

残肾下降影响因素

腹透患者残余肾功能下降的影响因素包括：高蛋白饮食、肾毒性药物、长透析龄、容量不足和低血压、液体超负荷、血液透析、腹透相关性腹膜炎、生物不相容性腹透液的应用^[3-4]。

高蛋白饮食。研究^[5]显示，高蛋白饮食（1.0-1.2 g/kg/d）的腹透患者肾小球滤过率迅速下降，因此，从残余肾功能角度，高蛋白饮食不利于保护透析患者的残余肾功能。美国国家肾脏基金会（NKF）和营养与饮食学会（Academy of Nutrition and Dietetics）合作推出的《2020 KDOQI临床实践指南：慢性肾脏病患者营养（更新版）》^[6]中，对于透析患者营养治疗方案中的饮食蛋白质的推荐如下：1.0～1.2 g/kg/d（有残肾0.8-1.0 g/kg/d），优质蛋白占50%。

容量控制不佳。无论是容量超负荷还是容量不足，都会加速残肾功能的丧失。在PD患者中，容量不足的情况占3%-8%。相比之下，容量超负荷的情况更为普遍，比例高达53%^[7]。研究显示，高容量患者发生残肾功能丧失的风险是正常容量患者的8.9倍（95%CI 3.07–31.89）^[8]。西安交通大学第一附属医院肾脏内科数据显示，容量控制不佳、高血压、低血压是导致残肾功能快速丢失的独立危险因素。

腹膜炎。一项单中心研究^[9]纳入645名连续性非卧床腹膜透析（CAPD）患者，随访96个月，观察腹膜炎与残肾功能的关系，研究发现，腹膜炎是无尿的独立危险因素；每次腹膜炎的发生将增加患者无尿风险3.8%；多因素Cox回归发现腹膜炎增加无尿风险4%（HR=1.04，95%CI 1.01-1.06，P=0.003）。

传统腹膜透析液的生物不相容性。传统腹膜透析液以葡萄糖为渗透剂，pH值在5.0-6.0，呈酸性。在生产过程中，葡萄糖因高温灭菌降解形成甲醛、乙二醛、甲基乙二醛、3-脱氧葡萄糖醛酮、3,4-双脱氧葡萄糖醛酮-3-烯等葡萄糖降解产物（GDPs）；传统腹透液成品在储备过程中也有一定量GDP的产生。当腹透液注入患者腹腔后，GDP被吸收进入血液，与蛋白质发生反应，形成稳定的羧甲基赖氨酸等糖基化终末产物（AGE）。AGE主要经肾脏排泄，可通过炎症反应、氧化应激等作用诱导肾脏固有细胞凋亡和纤维化，加速肾脏损伤。因此，GDP和AGE是导致PD患者残肾功能下降的重要因素^[10-11]。

高葡萄糖暴露。一项随机多中心开放标签研究^[12]纳入15个中心的161例PD患者，主要研究终点是残肾功能和尿量；混合效应线性回归分析显示：日腹透液葡萄糖负荷每增加10 g，残肾功能将丢失4%，日尿量将减少5%。

综上，保护腹透患者残余肾功能，需要避免使用肾毒性药物，避免过度超滤及低血压，预防透析相关并发症，使用ACEI/ARB，以及使用新型腹膜透析液，并让所有腹透患者了解残肾情况，尽可能长时间保护残肾功能。

基于残肾保存的腹透处方调整

关于超滤与尿量的竞争（互补）在透析处方调整中的应用，吕晶教授团队研究^[13]发现，残肾减退时，随着尿量减少，增加超滤量保持液体总出量不变，有利于维持容量稳定；残肾好转，容量稳定的患者，尝试减少超滤量避免对尿量的竞争，有利于尿量持续改善（图1）。

病例分析

患者女，66岁，诊断：高血压损害、慢性肾脏病5期。置管时间：2024年4月10日。

患者透析1月，其间出现心慌、胸闷气短、头晕、恶心、乏力、全身水肿等症状。尿量：900 ml/日，超滤量：-1200 ml/日，血压：190/120 mmHg。

查体：心界向左下扩大，心率110 次/分，双下肢重度凹陷性水肿。

腹膜平衡试验（PET试验）：4小时肌酐D/P值为0.83，提示腹膜高转运功能；夜间超滤量-400 ml，4小时超滤量-100 ml，均显示超滤负值。

生化指标：尿素氮（BUN）：25 mmol/L，肌酐（CRE）：988 μmol/L，血钾（K）：5.85 mmol/L，白蛋白：38.9 g/L，24小时尿蛋白定量：1.32 g，钙：1.92 mmol/L，磷：1.88 mmol/L，甲状旁腺激素（PTH）：329 pg/ml。

血常规：血红蛋白（HB）104 g/L。

患者特点：透析治疗初期阶段，处于腹膜高转运状态、负超滤状态，严重高血压，重度水肿，容量超负荷；高钾血症，高磷血症，继发性甲状旁腺功能亢进，轻度贫血，胃肠道症状显著。

针对高腹膜转运患者的透析方案调整

（1）减少每次透析的腹膜留置时间（避免负超滤）。

（2）选择白天或夜间干腹（放空）。

（3）增加高渗透析液的使用量（需结合尿量、饮食摄入量、液体摄入量以及容量状态综合考虑），同时需注意高糖透析液可能引起糖代谢紊乱，并可能增加腹膜纤维化的风险。

（4）长时间留腹可选择艾考糊精透析液，每袋存腹时间10-16小时。

（5）将CAPD改为DAPD或自动化腹膜透析（APD）。

鉴于APD治疗的临床优势和患者高生活质量的优势，国内外多个权威机构明确提及了APD使用建议：欧洲PD最佳实践指南指出：APD可适用于CAPD超滤不充分的高转运患者，APD可避免高腹腔压力，从而减少并发症的发生。2016版《血液净化学》建议白天需要参加工作或活动者，首选APD；高转运患者选择NIPD或TPD更合适。

低平均转运、需要更高小分子溶质清除率的患者宜选择高流量APD进行CCPD模式；出现腹内高压及相关并发症患者宜选用APD，同时明确指出由CAPD转为APD可减少腹膜炎发生。人民卫生出版社版《自动化腹膜透析标准操作规程》建议白天需要工作或上学或需要他人帮助透析的患者（如老年、残疾人、儿童）优选APD治疗。一些存在疝、渗漏、腰背痛的患者，CAPD不能达到充分透析的患者或无尿患者、心衰患者等也可以优先选择APD治疗。

患者男，78岁，糖尿病肾病，2022年10月12日置管。4 h肌酐D/P0.70，高平均转运功能。

存在问题：容量超负荷，血压高，高渗透析液用量大，血糖控制差，营养不良，低钾血症。

更换透析液（集）后，高糖透析液用量减少，血糖下降。但超滤量明显增高，血压明显降低，尿量下降。

更换中性透析液，超滤减少，体重血压回升，尿量上升，肌酐下降，残肾功能好转。腹腔炎症因子逐渐下降，全身微炎症随之改善，白蛋白及握力水平上升，营养状态改善。

图2. 更换中性透析液后的指标变化

 小  结 

在制定透析处方时，必须综合考虑患者的转运功能、残余肾功能、营养状况以及工作需求等因素。对于腹膜透析患者而言，超滤量与尿量之间存在一种竞争关系。在透析初期，应给予适量的超滤，并随着尿量的减少逐渐增加超滤量，这样可以防止肾灌注的减少，同时尽可能地保持尿量。

腹膜透析时容量不足是导致残余肾功能下降的关键因素之一。因此，关注腹膜透析患者的干体重至关重要。当血压下降时，应及时调整降压药物，避免过度限制水盐摄入。新型透析液，如中性透析液和艾考糊精透析液，在腹膜透析处方中占据了重要的位置。APD治疗能够满足不同患者个体化的需求。