编者按：糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病的主要微血管并发症之一，是导致终末期肾病（ESKD）的首要病因。现代医学采用多重危险因素干预，如降糖、降压、调脂及肾素-血管紧张素系统阻断剂（RASi）等，仍难以阻断DKD的进展。虽然最新循证证据表明，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）及新型盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）能够降低尿蛋白、减少肾脏终点事件，但是二者降低尿白蛋白 / 肌酐比值（UACR）不足400 mg / g，剩余风险超六成以上，DKD发病率及其导致的ESKD仍呈上升趋势。临床实践表明，中医药在改善临床症状、降低蛋白尿、减轻肾脏炎症和纤维化等方面体现出独特的优势。越来越多的DKD患者寻求中西医结合治疗。在近期举行的2024陕西省医学会肾脏病学学术年会上，陕西省中医医院于小勇教授分享了DKD中西医治疗进展。
2024年美国糖尿病学会（ADA）《糖尿病诊疗标准》推荐：
1型糖尿病病程 ≥ 5年和所有2型糖尿病（T2DM）患者，无论接受何种治疗，均应每年至少评估一次尿白蛋白，如即时UACR和肾小球滤过率（eGFR）B；已确诊慢性肾脏病（CKD）患者，应依据肾脏病分期，每年监测尿白蛋白（如即时UACR）和eGFR 1-4次B。
图1. 糖尿病、CKD的筛查和诊断指标
DKD临床分期方面，参考2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的CKD评估与管理临床实践指南中提出的病因-肾小球滤过率-白蛋白尿（CGA）分期，G代表eGFR程度，A代表UACR程度，诊断分期用G1~5、A1~3表示。
图2. DKD分期和临床进展风险
病证结合，分期辨证，将DKD分为三期四证。三期为微量白蛋白尿期、临床蛋白尿期及肾功能不全期；四证分别为气阴两虚证、脾肾阳虚证、阴阳两虚证、肾虚瘀毒证，以及湿热、瘀血两个主要兼夹证。
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多见于A2、G1~3期，此期责之糖尿病日久，气阴两虚，主要病位在脾在肾，全身表现不显，肾功能正常或轻度下降。
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多见于A3、G2~3期，气阴两虚日渐加重，湿瘀互结于肾，肾络受损，精微外泄日重，出现显性蛋白尿及水肿，肾功能轻中度损害。
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多见于A2~3、G4~5期，病情持续进展，阴阳两虚，肾脏衰败，浊毒泛滥，肾功能重度下降，病变可累及全身脏腑，大量蛋白尿、水肿加重，直至肾衰竭。
DKD辨证分型主要有气阴两虚证、脾肾阳虚证、阴阳两虚证和肾虚瘀毒证。
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主症：神疲乏力、咽干口燥、五心烦热；
次症：潮热盗汗、纳差、大便干燥、形瘦多食；
舌脉：舌质红，苔少或薄黄而干，脉细数；
证型确定：主症和舌象必备，加次症2项以上，参考脉象；
证机概要：消渴日久，郁热蕴结，耗伤津液，气阴两虚。
此证多见于早期DKD，微量白蛋白尿期（A2、G1~3期）。
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主症：尿浊多泡沫、面足水肿、大便溏薄、形寒肢冷；
次症：气短懒言、纳呆脘满、小便清长或短少；
舌脉：舌质淡或淡暗，舌边齿痕，脉沉细无力；
证型确定：主症和舌象必备，加次症2项以上，参考脉象；
证机概要：病程迁延，阴损及阳，脾肾阳虚，水湿泛溢。
此证可见于临床期DKD，临床蛋白尿期（A3、G2~3期）。
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主症：腰酸腰痛、畏寒肢冷、面色苍白无华；
次症：大便泄泻、水肿、口干欲饮；
舌脉：舌红胖，脉沉迟；
证型确定：主症和舌象必备，加次症2项以上，参考脉象；
证机概要：病久，肾脏阴伤阳亏，五脏耗伤，气血乏源。
此证多见于晚期DKD，肾功能不全期（A2~3、G4~5期）。
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主症：反复水肿，伴胸腹腔积液、恶心、呕吐、尿少或无尿、萎靡嗜睡；
次症：便秘、肌肤瘙痒、口中秽臭；
舌脉：舌体胖大，舌质紫黯，苔垢腻，脉沉迟；
证型确定：主症和舌象必备，加次症2项以上，参考脉象；
证机概要：浊毒内蕴，瘀血阻滞，五脏六腑气化衰败。
此证多见于晚期DKD，肾功能不全期（A2~3、G4~5期）。
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兼见胸满烦闷，纳呆泛恶，小便灼热涩痛，口苦口黏，头沉重，大便黏腻，舌苔黄腻，脉滑数。
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兼见舌色紫黯，肢体麻木、刺痛，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩。
上述DKD分期辨证临床上证候可单独出现，也可相兼出现，临床应在辨别单一证候的基础上，辨别复合证候。同时辨证与辨病病证合参、个体化治疗。
对于CKD及风险管理，2024年ADA《糖尿病诊疗标准》推荐：
1 优化血糖管理，降低CKD风险或减缓进展A。
2 优化血压控制，降低血压变异性，以降低或减缓CKD风险，降低心血管风险A。
3 未妊娠糖尿病和高血压患者，推荐中度蛋白尿（UACR 30-299 mg / g肌酐）升高者使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）B。强烈推荐严重蛋白尿（UACR ≥ 300 mg / g肌酐）和 / 或eGFR < 60 mL / min / 1.73 m2者使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），预防肾脏病进展和减少心血管事件A。使用ACE抑制剂、ARB和盐皮质激素受体拮抗剂，应定期监测血清肌酐和钾水平，或使用利尿剂时应监测血清钾水平B。不推荐ACE抑制剂或ARB用于血压正常、UACR（ < 30 mg / g肌酐）和eGFR正常的糖尿病患者一级预防CKD A。若血清肌酐轻至中度升高（ ≤ 30%），而无细胞外液容量减少勿停止肾血管紧张素系统阻断A。
4 T2DM伴CKD患者，推荐使用SGLT2i，减少eGFR ≥ 20 mL / min / 1.73 m2和尿白蛋白 ≥ 200 mg / g肌酐患者CKD进展和心血管事件A；推荐使用SGLT2抑制剂减少eGFR ≥ 20 mL / min / 1.73 m2、尿白蛋白范围正常至200 mg / g肌酐患者CKD进展和心血管事件B。降低T2DM伴CKD患者心血管风险，考虑使用SGLT2抑制剂（若eGFR 20 mL / min / 1.73 m2）、胰高血糖素样肽1激动剂或非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（若eGFR ≥ 25 mL / min / 1.73 m2）A。CKD伴蛋白尿患者心血管事件和CKD进展风险增加，推荐使用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂减少心血管事件和CKD进展（若eGFR ≥ 25 mL / min / 1.73 m2），应该监测钾水平A。
5 对于尿白蛋白≥300 mg / g的CKD患者，建议将尿白蛋白降低30%或更多，以减缓CKD进展 C。
6 非依赖透析G3期或晚期CKD患者，饮食蛋白质摄入量目标应0.8 g / kg/ d。透析患者，应考虑1.0-1.2 g / kg / d饮食蛋白质摄入量（蛋白质能量消耗是部分透析患者的主要问题）B。
7 若尿白蛋白水平持续升高和/或eGFR持续降低和/或eGFR < 30 mL / min / 1.73 m2，则应由肾脏病专家进行评估A。
8 肾脏病病因不确定、管理困难和肾脏病快速进展，应及时咨询肾脏科医生B。
ADA和KDIGO指南均强调专业注册营养师参与医疗营养治疗，建议个性化和平衡饮食：多蔬菜、水果和全谷物，而低精制碳水化合物和含糖饮料；建议中等-高强度/剧烈体育活动，累计时间150分钟/周，避免久坐。超重或肥胖糖尿病，通过饮食、体育活动和行为治疗实现和保持健康体重。
ADA和KDIGO均建议血糖达标稳定的T2DM：评估糖化血红蛋白（HbA1c）2次/年；强化管理、治疗改变或未达标评估HbA1c 1次 / 季度；但CKD G4、G5和G5D，HbA1c难以提示血糖变化和低血糖事件，建议使用CGM、自我血糖监测。
KDIGO推荐糖尿病伴CKD个体化HbA1c目标 < 6.5% ~ < 8.0%。ADA建议大多数无低血糖风险的1型和2型非妊娠成年患者HbA1c起始目标 < 7%，而预期寿命有限且治疗弊大于利者则为<8%。
ADA和KDIGO血压推荐有诸多相似：正确的血压测量技术、个体化血压目标值及首选治疗药物。血压目标个体化考虑预期收益（较高潜在心血管或肾脏病风险绝对获益更高）和潜在风险（耐受药物治疗而不出现不良反应）。
他汀类药物是糖尿病合并CKD患者一级和二级预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的基石。2013年KDIGO《慢性肾脏病脂质管理临床实践指南》建议大多数非透析糖尿病和CKD成人启动他汀类药物治疗。对于ASCVD一级预防，ADA推荐所有成年糖尿病中等强度他汀类药物：40-75岁、20-39岁伴ASCVD危险因素（如CKD）及 > 75岁个性化决策，透析患者一级预防无效。ASCVD二级预防推荐高强度他汀类药物。
ADA/KDIGO推荐糖尿病合并CKD患者降糖药物以及个体化血糖达标降糖药物选择分别见下表。
表1. ADA/KDIGO推荐糖尿病合并CKD患者降糖药物
表2. 个体化血糖达标降糖药物选择
首选降糖药物的关键监测和风险缓解策略见下表。
表3. 首选降糖药物的关键监测和风险缓解策略
eGFR< 45ml / min / 1.73 m2患者的降糖药物剂量调整见下表。
表4.eGFR下降药物副作用的剂量调整
SGLT2i：KDIGO 2022指南与ADA均建议T2DM合并CKD的患者启动SGLT2i为eGFR ≥ 20 ml / min / 1.73 m2。启动SGLT2i与是否需要降低血糖无关。SGLT2i启动与eGFR可逆性下降相关，但通常不需停药。SGLT2i可发生血糖正常的酮症酸中毒（小剂量胰岛素、应急或急性疾病状态暂停）。
GLP-1受体激动剂：KDIGO建议二甲双胍和/或SGLT2i未达到个体化血糖目标或无法使用者首选增加长效GLP-1受体激动剂。ADA强烈支持T2DM合并CKD或ASCVD患者使用GLP-1受体激动剂。晚期CKD患者GLP-1受体激动剂仍可维持血糖且安全。
晚期CKD血糖管理：胰岛素是1型糖尿病唯一批准的治疗药物，调整剂量以实现个体化血糖目标（适当减量）。晚期CKD是T2DM低血糖危险因素；eGFR < 30 ml / min / 1.73 m2和透析状态二甲双胍禁用；SGLT2i于eGFR 20-29 ml / min / 1.73 m2启动，则可于更低eGFR继续（SGLT2i于此eGFR对血糖影响很小，主要用于肾脏和心血管获益）。GLP-1 RA于eGFR 15 ml / min / 1.73 m2和透析状态仍维持降糖作用及心血管和肾脏获益。eGFR < 30 ml / min / 1.73 m2和透析状态可选择DPP-4i（非GLP-1 RA使用者）。
RAASi：糖尿病、CKD、高血压伴蛋白尿推荐ACEi或ARB。蛋白尿伴正常血压抑制RAS治疗证据不强。糖尿病伴血压正常且无蛋白尿不推荐ACEi或ARB用于CKD一级预防。不建议ACEi联合ARB（短期蛋白尿减少获益，但长期无获益且不良事件增多）。
ns-MRA：ADA推荐使用ns-MRA减少CKD进展和心血管事件。KDIGO认可ns-MRA对于T2DM的肾脏或心血管获益；ns-MRA+RASi+SGLT2i治疗T2DM合并CKD。
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糖尿病患者通过良好的生活方式干预，早期积极预防，才能防止DKD的发生。饮食有节，无使有过；喜好有度；起居有常，不妄作劳；虚邪贼风，避之有时，未病先防，加强健康教育，综合管理。
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早期诊断和治疗，以延缓DKD肾损伤的持续进展，防止疾病加重。临床研究结果显示，六味地黄丸联合银杏叶片较安慰剂组能降低T2DM患者的微量尿白蛋白水平，且与下调炎症因子相关。
DKD中医辨证论治流程见下图。
图3. DKD中医辨证论治流程图
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治则：益气养阴，滋阴润燥。
代表方：参芪地黄汤（《沈氏尊生书》）加减。黄芪、党参、山药、熟地、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻。
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治则：补肾健脾，益气温阳。
代表方：附子理中丸（《太平惠民和剂局方》）合真武汤（《伤寒论》）加减。熟附子、干姜、人参、白术、茯苓、白芍、甘草。
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治则：滋阴补阳。
代表方：济生肾气丸（《济生方》）加减。熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、附子、肉桂、牛膝、车前子。
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治则：活血化瘀，泄浊排毒。
代表方：桃红四物汤（《医宗金鉴》）合五苓散（《金匮要略》）加减。桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、熟地黄、茯苓、猪苓、大黄、杜仲、牛膝。若浊毒犯肤，皮肤瘙痒可联合五味消毒饮（《医宗金鉴》）止痒润肤；浊毒犯胃，饮食不下、恶心呕吐可联合旋覆代赭汤（《伤寒论》）、小半夏汤（《金匮要略》）降逆止呕；浊毒犯脑，神昏则合用菖蒲郁金汤（《温病全书》）；浊毒凌心，心慌心悸则联合葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）加减。
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治法：清热利湿。
代表方：可用四妙丸（《成方便读》）加减，临床常用中药有黄柏、苍术、车前子、泽泻、泽兰、猪苓、薏苡仁、六月雪、白花蛇舌草、凤尾草、黄蜀葵花等。
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治法：活血化瘀。
代表方：可用桃红四物汤（《玉机微义》）或抵当汤（《伤寒论》）加减，临床常用中药为桃仁、红花、大黄、当归、生地黄、赤芍、丹参、鬼箭羽、川牛膝、川芎、水蛭、地龙。
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可用茯苓、泽泻、猪苓、大腹皮、桑白皮等。
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可用杜仲、牛膝等。
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可用当归、生地、芍药、黄芪、党参、白术、阿胶等。
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可用巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、熟地黄、山萸肉、肉桂等。
表5. DKD的中成药治疗药物
多项临床研究表明，中药灌肠，通腑泄浊，联合血液透析，可减缓慢性肾功能衰竭的进一步恶化。对中国知网筛选的276首中药灌肠方的数据挖掘发现，高频灌肠药物前五位是“大黄、牡蛎、蒲公英、丹参、附子”。
避免使用具有潜在肾毒性的中药：
1 含生物碱类：如草乌、川乌等。
2 含蛋白类：如巴豆、黑豆等。
3 含苷类：皂苷类（如土牛膝、贯众等），其他苷类（如苍耳子、鸦胆子、使君子等）。
4 含酸、醇类：如马兜铃、关木通、广防己、威灵仙等。
5 动物类：斑蝥、蟾酥等。
6 含砷、汞、铅及其他金属：如朱砂、雄黄、皂矾、炉甘石、代赭石等。
图4. 中草药相关肾损害影响因素
ADA在CKD的筛查、诊断、血糖监测、生活方式疗法、治疗目标设定以及药物管理等方面，坚持了与高质量证据相符的立场。对于DKD的治疗需求，ADA和KDIGO提供了明确的干预措施和优先级指导。在中医药领域，针对糖尿病合并慢性肾脏病以及心血管疾病的研究正变得日益活跃，预计未来将有更多创新方法问世。
于小勇 教授
陕西省中医医院肾内科主任医师、硕士研究生导师
中组部“西部之光”访问学者、全国中医临床优秀人才
国家中医药管理局重点专科/学科负责人/带头人
国家中医肾病（西北）区域中心负责人
中华中医药学会肾病分会常委
中国医院协会血液净化中心分会委员
中国医药教育协会临床肾脏病学专业委员会委员
中国老年医学学会肾脏病学分会委员
陕西省中医药学会肾病分会副主委
陕西省医学会/医师协会肾病分会副主委/常委
陕西省中西医结合学会慢性肾脏病治疗与管理专业委员会主委
多部中英文杂志主题编辑、编委和审稿人。
主要从事肾间质纤维化及血液净化并发症中西医结合研究。
主持国家自然科学基金面上项目、陕西省科技厅面上项目等7项。
发表论文220余篇，SCI收录40余篇，编著12部。
来源：《肾脏在线 Nephrology Online》
END
肾脏在线Nephrology Online征稿邀请
征稿内容不限于：研究进展、团队科研成果、临床用药经验分享、典型病例解读、疾病诊治经验、人文故事等。
投稿 | 商业合作联系人：王老师 15028711519
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