带隧道和涤纶套的透析导管（tunnel-cuffed catheter, TCC）是一种使用非常普遍的血管通路。对于这类患者，良好的TCC功能对于维持高效的血液透析、提高透析质量非常重要。而导管相关并发症严重影响了TCC的使用，增加了患者的住院率和死亡率。有些患者因为各种原因无法建立内瘘或人工血管移植物内瘘，需要长期使用TCC，这部分患者会因为TCC功能不良更换导管。在本文中，天津医科大学第二医院肾脏病血液净化科副主任王立华教授分享了血液透析用中心静脉导管更换的原因。
导管功能不良是最为常见的一种导管相关并发症，分为早期功能不良和晚期功能不良。总体上讲，早期功能不良与置管技术有关，而晚期功能不良主要来源于血栓和纤维鞘形成，具体有以下原因。
血栓形成是导致TCC功能不良最为常见的原因，同时也会导致患者医疗费用增加，并引起感染和静脉狭窄的发生。有很多因素与血栓形成有关，包括：导管内血栓，导管外血栓以及右心房内血栓形成。
据统计，在血液透析患者中，因纤维鞘导致导管功能不良的比率为13%~57%。纤维鞘是一种血栓性蛋白结构，可以导致导管堵塞，从而造成导管失功、导管更换，甚至最后导致血管通路位点的丧失。因此，纤维鞘的发展决定了导管能否长期使用。
纤维鞘一般在静脉的导管置入处开始形成，并能沿着导管向前发展。尸检发现，在导管置入血管24 h内，纤维鞘就会形成，在5~7 d的时候导管会被覆盖。而导管随患者身体不断运动而与周围静脉血管壁的机械摩擦，以及导管表面生物材料对血管壁的刺激，也会促进纤维鞘的形成。
初级纤维鞘形成后，纤维鞘的远端会向前推进并机化，最终形成纤维结缔组织。在纤维鞘的近端和远端的中间区域被称为过渡区，主要由纤维蛋白和结缔组织构成。随着纤维鞘向远处迁移，最终其会将导管末端完全包裹，从而导致导管功能不良，形成活瓣效应，即只能向导管内回血，而抽吸困难。此外，还有研究显示随着导管留置时间延长，纤维鞘内的胶原成分逐渐增多，细胞成分逐渐消失。
为了避免纤维鞘影响导管功能，在更换导管的时候，我们会尝试异位置管，这样就可以避免原来形成的纤维鞘包裹，进而影响导管功能。有的患者双侧颈内静脉病变，或者中心静脉狭窄，无法置管，我们也会尝试在下腔静脉放入隧道型长期导管，当然这种情况下只是患者生命周期中的一种血管通路的过渡形式。
TCC相关感染是更换导管的另一个重要原因，一般情况下需要应用抗生素，并留取相关血培养和分泌物培养，必要时先拔除导管后再置管。
导致血液透析患者导管相关性感染的危险因素很多。一些研究指出，导管相关性感染一般由3个因素构成：宿主免疫系统受损、细菌毒力和血液透析过程本身带来的感染风险。同时，来自患者和导管的相关性因素也会增加感染风险，例如糖尿病、皮肤和鼻腔内的细菌定植、体外导管末端的细菌定植、导管超长时间使用、既往有导管相关性感染病史、导管频繁的机械性操作、置管时患者的健康状况和细菌在导管内的生物膜形成。
由于通常情况下，血液透析患者置管后或拔管后不进行静脉造影，所以CVS不易被发现。多在患者血管通路成熟后，回心血量增加而流出道狭窄发生静脉充血时才在临床上发现CVS。因而，有关CVS的数据多来源于出现症状并进行造影检查的患者。因此，血液透析患者中CVS的发生率通常被低估。
我们在更换导管的时候一定要在DSA下，注意患者胸廓的长度，保证导管末端位于右心房内，这样才能保障导管流量充分。
王立华 教授
天津医科大学第二医院
来源：《肾脏在线 Nephrology Online》
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