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乙型肝炎病毒（HBV）感染在全球范围内广泛存在，尤其在中国普通人群中感染率高达7%。HBV不仅影响肝脏功能，还可能通过抗原沉积对肾脏产生影响。免疫球蛋白A（IgA）肾病是最常见的原发性肾小球疾病，其发病机制与免疫细胞的失调密切相关。约40%的IgA肾病患者在10至20年内进展为肾功能衰竭，而HBV感染已被证实是其进展的独立危险因素。然而，关于HBV抗原在肾脏中的沉积及其对肾脏预后的影响仍存在争议。此外，抗病毒治疗对HBV抗原沉积的作用尚未明确。一些研究显示HBV感染患者接受抗病毒治疗后预后较差，但也有研究表明治疗对预后无显著影响。因此，进一步研究HBV抗原沉积与IgA肾病患者肾脏预后的关系具有重要意义，以揭示潜在机制并优化治疗策略。近日，一项发表在《Renal Failure》上的研究，深入探讨了HBV感染、肾脏累及及其在IgA肾病中的肾脏结局之间的复杂关系。
研究旨在探讨HBV抗原在肾脏中的沉积对IgAN患者肾脏预后的影响，并评估HBV感染状态与肾脏结局之间的关系。研究对象为2013年1月至2023年6月期间在广东医科大学附属医院肾内科确诊为IgAN的患者。所有患者均通过肾活检确诊，并记录了详细的临床和病理数据。共筛选出748例患者，排除以下患者后，最终纳入635例进行分析：年龄小于14岁、肾活检时估算肾小球滤过率（eGFR）<30mL/min/1.73m²、缺乏HBV检测数据，以及合并其他肾小球肾炎的患者。根据血清HBV检测结果，患者被分为HBV阴性组（HBV-，n=536）和HBV阳性组（HBV+，n=99）。研究的主要终点是复合结局事件，包括eGFR较基线下降30%、肾功能衰竭（定义为需要肾脏替代治疗）和全因死亡。基线临床数据在患者肾活检时记录，内容包括血压、eGFR值等关键指标；最新的临床数据在随访过程中记录。病理学数据依据肾活检结果，采用国际认可的Oxford MEST评分系统评估，包括系膜细胞增生（M）、内皮细胞增生（E）、节段性硬化（S）及间质纤维化/小管萎缩（T）四项指标，全面表征患者的肾脏病理特征。HBV抗原沉积通过冷冻切片免疫荧光分析检测。具体操作为：将冷冻切片从冷藏中取出后稍加风干（避免完全干燥），然后加入针对HBsAg（GT222429）和HBcAg（GB058629）的特异性抗体进行染色，并孵育以检测抗原沉积情况。本研究共纳入635例患者，平均年龄35岁，平均蛋白尿水平1.53g/24h，平均eGFR为88.76mL/min/1.73m²。在倾向评分匹配的198例患者中，两组在基线临床变量上实现良好的平衡。在中位随访41个月期间，观察到27例主要复合终点事件，其中HBV阴性组7例（7%），HBV阳性组20例（20%）。与HBV阴性患者相比，HBV阳性患者发生主要终点事件的风险显著增加（调整后风险比为2.22，95%CI：0.89-5.53）（图1）。
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图1. 主要复合结果的累积发生率
此外，HBV感染患者的eGFR下降30%及终末期肾病风险显著升高（图2）。
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图2. 无HBV感染的IgAN患者（HBV- 组）和有HBV感染的IgAN患者 （HBV+ 组） 肾脏结局的比较
亚组分析显示，HBV感染对肾脏预后的负面影响在蛋白尿<1.5g/24h的患者中更为显著。（图3）
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图3. 亚组中 HBV 感染对主要复合结局的影响
在99例HBV阳性患者中，76例有HBV抗原沉积相关数据，其中15例（约20%）存在HBV抗原沉积。HBV抗原沉积患者的基线蛋白尿水平显著低于无沉积患者（平均0.59g/24h），且在随访中血压和尿蛋白肌酐比值表现较优。然而，HBV抗原沉积与主要复合终点事件显著相关，调整混杂因素后，HBV抗原沉积使不良结局风险增加了7.49倍（95%CI：1.00-56.04）（图4，5）。![]()
图4. 肾脏中无 HBV 沉积的 IgAN （A） 和肾脏中 HBV 沉积的 IgAN （B） 的 Kaplan-Meier 肾脏生存曲线的比较
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图5. 无HBV抗原沉积的 IgAN 患者（无HBV沉积）与HBV抗原肾脏沉积的 IgAN 患者（有HBV沉积）的肾脏结局比较
关于抗病毒治疗的影响，研究显示HBV抗原沉积与核苷类药物（如恩替卡韦和拉米夫定）的使用之间未发现显著关联。在三例重复肾活检患者中，HBV抗原沉积的发生时间和状态与HBsAg和HBV-DNA水平密切相关。两例患者在HBsAg持续阳性情况下发展出肾脏HBV抗原沉积，提示HBsAg阳性患者应警惕肾脏沉积的可能性。而另一例HBV活动性患者在一年随访中未出现沉积，表明HBV抗原沉积可能需要更长时间。
研究结果提示，HBV感染及其抗原沉积是IgAN患者肾脏预后恶化的重要因素。对HBV阳性患者进行早期干预和动态监测，尤其是关注HBsAg持续阳性者的肾脏状态，有助于改善疾病管理。此外，对于抗病毒治疗效果的进一步研究，有望为预防HBV抗原沉积及改善IgAN患者预后提供新思路。综上所述，本研究首次系统分析了HBV感染、HBV抗原沉积及抗病毒治疗对IgAN患者预后的复杂影响，为进一步探索HBV相关IgAN的发病机制及干预策略奠定了重要基础。
HBV感染与IgAN患者肾脏结局风险较高相关。在HBV感染的IgAN患者中，大约20%的患者显示HBV抗原在肾脏中沉积，影响肾脏预后。实现HBsAg清除可能有助于减少HBV抗原在肾组织中的沉积，从而可能改善肾脏结局。然而，由于样本量小，仍需要对更大队列进一步研究来证实这些发现。
参考文献
Guo Y, et al. The relationship between HBV antigens deposition in kidneys and renal prognosis in IgA nephropathy patients infected with HBV. Ren Fail. 2024 Dec;46(2):2417737.
来源：《肾脏在线 Nephrology Online》
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