编者按：在当前医疗环境下，作为临床医生，除具备诊治常见病、多发病的能力外，还必须有处理急危疑难重症的能力。然而，临床医生遇到一些疑难疾病时常感觉困难重重，深刻体会到“病道少”的窘境。因此，如何提高临床诊治疑难疾病的能力和水平是每一位医生必须面对的问题。肾脏病临床表现非常复杂，涉及人体各个系统和临床各个专科，并发症、合并症、急危重症、疑难病症很多。因此，要求肾病专科医生具备系统、全面、扎实的专业理论和丰富的临床经验，有人称肾内科大夫为“全科医生”。在本文中，广州中医药大学第一附属医院汤水福教授分享有关疑难肾脏病的中医临床诊疗思路。
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充分利用现代医学手段明确疾病的西医诊断并采取相应的治疗方法，这既是与时俱进，也是对病人、对自己负责。中医有自己的特色和优势，但在微观、定量、精准、实验等方面明显不足。
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疑难肾脏病的临床诊疗必须遵循以中医理论为指导、以辨证论治为基础的模式，还应根据临床不同情况，灵活选择其他中医诊疗模式（辨病论治、辨证论治、方证论治、微观论治等）。
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对于疑难疾病，方证论治（经方）成为中医临床一种重要的诊治模式，学习中医经典，应用经方治疗疑难病，常可达到事半功倍的效果。
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处方：可以根据病情需要选用经方、古方、时方、验方、单方单药、自拟方等（经方头，时方尾，单方验方融一体）。
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治疗方法：内服以水煎剂为主，其他治疗方法如针剂、灌肠剂、外治、针灸、推拿、理疗等也可以灵活运用，综合治疗，以提高临床疗效为目的，目前在这方面做得不够，还有很大的潜力待挖掘。
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中药质量和煎服法：中药就是医生治病的武器，其质量好坏直接影响临床疗效。另外，煎药方式（自煎、代煎）、服药时间和服药方法也对临床疗效有很大影响，建议中药以自煎为宜。
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心理调节：钟南山院士说“健康的一半是心理健康，疾病的一半是心理疾病”。很多疑难肾脏病伴有精神心理障碍，而树立信心，调整心态，积极配合治疗，是临床治疗不可或缺的重要组成部分。
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饮食调理：很多慢性肾脏病由于饮食不当而复发、加重、迁延不愈，而合理的饮食调理，常常可以达到事半功倍的效果。
患者男，57岁，因维持性血液透析3年余，腹胀腹泻水样便1月余于2024年11月19日入院。患者于2021年4月因糖尿病肾病、慢性肾衰竭而行血液透析治疗（每周3次），病情稳定。近1个多月出现腹胀腹泻水样便每天达20余次，偶有腹痛，乏力，活动后气促，双下肢轻度浮肿，食纳一般，睡眠差，无尿，舌淡，苔薄白，脉细数。
入院后完善各项检查，未发现大便异常。曾请脾胃科会诊，服用过肠炎安（本院制剂）、蒙脱石散、双歧杆菌三联活菌胶囊以及理气健脾、祛湿收敛为法之中药，无效。再诊时考虑是中医脾虚湿盛所致，治疗以健脾祛湿为主，选用参苓白术散加减，治疗1周后每天仍然排水样便20余次。三诊仔细询问病人，除了腹泻水样便外，还伴有大便失禁、口干、舌淡嫰、脉细等。根据《素问·金匮真言论》:“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾”。考虑肾司二阴，肾虚除了前阴不利外，也可引起后阴不固，水泄无度。拟以滋阴补肾、益气升提固涩为主，以参芪地黄丸加减。结果服药1剂后当天大便次数明显减少，第二天大便软，减少至4次。继续守方治疗，2天后大便次数2~3次，无其他不适，予以出院，随访至今未再发作。
患者男，72岁，广州人，因反复蛋白尿、全身水肿13年，加重1月，于2022年2月7日就诊。患者于2009年出现蛋白尿和下肢浮肿，经服用激素等治疗后病情稳定。2018年初开始水肿逐渐加重，在本院住院行肾穿刺肾活检，诊断为肾病综合征（膜性肾病Ⅱ期）。经予激素、他克莫司、中药等治疗后，病情基本缓解。
2020年2月停用激素，他克莫司每天1mg维持，服用降压药和皮下注射胰岛素，定期服用中药。有高血压21年、糖尿病史12年。
汤水福 教授
广州中医药大学第一附属医院
来源：《肾脏在线 Nephrology Online》
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