性肾损伤（AKI）是心脏手术的一种严重且常见的并发症，其中肾脏灌注减少是主要的促成因素。静脉注射氨基酸可增加肾脏灌注并募集肾脏功能储备。然而，氨基酸对于减少心脏手术后AKI发生率的效果尚不确定。近期，《新英格兰医学杂志》发表了一项随机试验，比较了在计划接受心脏手术的成年患者中，连续输注氨基酸与安慰剂在AKI发生率方面的差异。
PROTECTION试验是一项由研究者发起的双盲随机试验，在3个国家22个中心进行，研究者将计划接受心肺旁路心脏手术的成年患者随机分配接受静脉输注平衡氨基酸混合物（剂量为每天每公斤理想体重2g）或安慰剂（林格氏溶液），最多持续3天。主要结果是术后第1周AKI的发生率，AKI的定义根据肾脏疾病：改善全球结果（KDIGO）肌酐标准确定。次要结果包括AKI的严重程度、肾脏替代疗法的使用和持续时间以及全因30天死亡率。预先规定的术中和术后不良事件包括心源性休克、需要再次入住ICU的事件、心律失常、需要重新插管、需要无创通气、不良神经系统结局、心肌梗死、伤口感染、败血症、感染性休克和死亡。
从2019年10月至2024年1月，研究者筛选了4,415例患者以评估其是否符合入选条件。其中，3,652例患者提供了知情同意书，3,512例患者被纳入研究。在安慰剂组中，有1例患者在试验方案开始前撤销了同意。因此，1,759例患者被随机分配到氨基酸组，1,752例患者被分配到安慰剂组。两组患者在基线时的人口统计学和临床特征、手术干预以及管理等方面均相似。
氨基酸的中位剂量为1,260ml（四分位距，1,000~2,592ml），相当于126克氨基酸（表1）。在氨基酸组中，中位输液时间为30小时（四分位距，25~56小时），而在安慰剂组中，中位输液时间为31小时（四分位距，25~68小时）。两组的中位输液速率均为每小时40ml（四分位距，40~42ml）。
表1. 试验干预
大多数患者（72.1%）在重症监护室出院时停止接受氨基酸或安慰剂；22.6%的患者完成了最长72小时的输液。20例患者（0.6%）在开始肾脏替代治疗时中断了该方案。在56例患者（1.6%）中，由于错误而中断了该方案。14例患者（0.4%）在3天输液结束前死亡，1例患者（<0.1%）撤销了同意。最后，有4例患者发生了交叉用药。
表2列出了氨基酸组和安慰剂组中肾脏替代疗法的使用和中位持续时间、机械通气中位持续时间、重症监护室（ICU）和医院的中位住院时间、ICU死亡率以及30天、90天和180天的死亡率。
表2. 临床结果
研究者观察到两组在预设不良事件患者数量上没有显著差异（表3）。总体而言，氨基酸组有70例患者，安慰剂组有62例患者因出血接受了手术修复。氨基酸组的30天死亡率为2.8%（50例患者），安慰剂组的30天死亡率为2.8%（49例患者）。两组均未报告药物不良反应。
表3. 安全事件
在这项多国、双盲、随机、安慰剂对照试验中，连续输注氨基酸在不良事件方面没有产生任何影响，但AKI的发生率显著低于晶体溶液组。
短期的氨基酸输注通过招募肾功能储备来增加eGFR，并可能提供肾脏保护。改善肾髓质灌注和肾小球血流量的结合可能是提供这种肾脏保护的关键因素。然而，在小鼠中，高蛋白饮食通过内皮生长因子的作用增加了测量的肾小球直径。此外，在涉及接受手术患者的研究中，氨基酸的特定有利利尿和肾脏效应已得到证实。最后，在接受心脏手术的患者中，肾功能储备已被证明是AKI的关键预测指标和肾脏结果的衡量标准，并且术前蛋白质负荷与改善长期肾脏结果相关。本研究中关于AKI患者比例总体下降以及3期AKI患者比例下降的发现与上述观察结果一致。
对于接受心脏手术的患者，输注氨基酸在预防AKI方面安全有效。此外，氨基酸组中3期AKI患者的百分比低于安慰剂组，这表明对AKI严重程度有影响。这些发现在临床和流行病学上似乎都很重要，因为它们可能适用于全球每年接受心脏手术的超过200万患者，而且AKI是随后发生慢性肾脏病的独立危险因素。
这是一项基于广泛且明确的纳入标准的大型试验，包括接受心脏手术的成年患者的代表性人群。大约30%的患者出现了AKI，这与既往研究的发现和本研究样本量计算基本一致。此外，还在理论上AKI风险较高的患者群体中进行了亚组分析。最后，试验干预措施简单易行，可以迅速转化为临床实践。
参考文献
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2403769
来源：《肾脏在线 Nephrology Online》
END
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