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与一般人群相比，慢性肾脏病（CKD）患者的冠状动脉钙化（CAC）进展迅速。《美国肾脏病学会杂志》（AJKD）近期在线发表了一项研究，评估了CAC进展与CKD成人动脉粥样硬化性心血管疾病（CVD）、充血性心力衰竭和全因死亡率风险增加之间的关联。
CRIC研究是一项前瞻性队列研究，研究对象为来自7个美国临床中心的3,939例CKD成年患者，这些患者的年龄介于21至74岁之间，纳入标准为eGFR在20至70mL / min / 1.73m2之间，于2003年至2008年期间进行招募。排除了患有严重心力衰竭、肝硬化、HIV感染、多囊肾病或肾细胞癌的患者；正在接受透析或器官移植的患者；以及正在服用免疫抑制剂的患者。根据年龄、性别、种族/民族、糖尿病状态和eGFR，随机选择1,142例受试者进行基线电子束或多探测器计算机断层扫描（CT）。此外，作为一项附加研究，来自3个临床中心的没有冠脉血运重建史的受试者均进行了CT扫描。在原始基线检查后的3年内，共有1,964例受试者接受了首次扫描，其中1,123例接受了随访扫描。排除了在首次扫描前有自我报告CVD史或在第二次扫描前有经裁定CVD事件（中风、心肌梗死或充血性心力衰竭）的受试者，因为既往CVD可能会影响CAC的测量。对于433例没有随访CAC测量的受试者，使用了多重插补法，以减少偏倚并提高统计效力。无论CVD状态如何，均对所有具有基线CAC扫描的受试者进行数据插补，因为基线CVD状态可能与CAC进展、结果以及是否进行第二次CAC扫描有关。根据基线CAC状态，对比了有和没有随访CAC扫描的受试者之间的基线特征差异。共有1,310例受试者纳入分析，两次CT扫描的平均间隔时间为3.3年（图1）。
图1. 本次研究中纳入的研究参与者流程图
研究主要结果为动脉粥样硬化性CVD（ASCVD）、充血性心力衰竭和全因死亡率。
在纳入分析的,1310例受试者中，首次CT扫描时的平均年龄为56.5±11.8岁，女性占47.8%，糖尿病患者占39.6%，平均eGFR为46.3±15.8mL / min / 1.73 m2。共有765例（58.4%）受试者在基线时存在CAC。与基线时无CAC的受试者相比，基线时存在CAC的受试者更可能是年龄较大、男性、有糖尿病史、体重指数和收缩压水平较高、舒张压较低、更常使用降压药和他汀类药物，且总胆固醇和eGFR水平较低。在基线时CAC评分为0的受试者中，32.5%在两次扫描之间出现了CAC进展（平均进展速度为每年1.7个单位）。在基线时存在CAC的受试者中，基线中位CAC评分为100.2个单位，且35.3%的受试者每年进展≥50个单位（平均进展速度为每年55.4个单位）。CAC进展与ASCVD和全因死亡率的风险增加有关，但与充血性心力衰竭无关，且用于定义CAC进展的不同算法表现相似。表1显示了基线CAC评分为0、1至399和≥400的受试者中CVD和全因死亡率的发病率。基线CAC评分越高，事件发生率越高，尤其是基线评分≥400时，风险特别高。在基线时无CAC的受试者中，那些在第二次扫描时仍无CAC的受试者发生事件的风险大大降低。在基线CAC评分为1-399的受试者中，随访时CAC评分≥400的受试者发生ASCVD和全因死亡率的绝对发病率是评分<400受试者的近2倍。表1. 基线和3.3年随访CAC进展不同类别的临床事件风险谱
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在第二次CT扫描后平均10.0年的随访期间，记录了137例ASCVD事件、132例充血性心力衰竭事件和355例死亡。在基线时无CAC的受试者中，与双零CAC受试者相比，出现CAC的受试者发生ASCVD和全因死亡率的累积发病率显著更高（图2）。没有证据表明新发CAC与充血性心力衰竭有关。在基线时存在CAC的受试者中，与每年进展<50个单位的受试者相比，每年进展≥50个单位的受试者发生ASCVD和全因死亡率的累积发病率显著更高（图3）。没有证据表明每年进展≥50个单位的CAC与充血性心力衰竭有关。图2. 基线CAC =0的受试者中的累积发生率
图3. 基线CAC为>0的受试者中的累积发生率
在基线时CAC评分为0的受试者中，随访期间出现CAC与ASCVD的风险增加3.01倍（95%CI 1.58-5.73；p=0.002），全因死亡率的风险增加3.04倍（95%CI 1.88-4.93；p<0.001），但在未调整模型中与充血性心力衰竭无关（风险比[HR]：1.90；95%CI 0.86-4.19；p=0.1）。在模型1中调整协变量后，新发CAC仍与ASCVD和全因死亡率的风险增加有关，但与充血性心力衰竭无关。在模型2中进一步调整后，新发CAC仍与ASCVD的风险增加2.42倍（95%CI 1.23-4.79；p=0.02）和全因死亡率的风险增加1.82倍（95%CI 1.03-3.22；p=0.046）有关。在额外调整矿物质代谢变量后，HR的方向和大小相似。在基线时存在CAC的受试者中，每年进展≥50个Agatston单位的CAC与ASCVD的风险增加1.67倍（95%CI 1.05-2.65；p=0.03）和全因死亡率的风险增加2.02倍（95%CI 1.56-2.60；p<0.001）有关，但在未调整模型中与充血性心力衰竭无关（HR：1.49；95%CI 0.95-2.35；p=0.09）。在模型1中调整协变量后，进展性CAC仍与ASCVD和全因死亡率有关，但与充血性心力衰竭无关。在模型2中进一步调整后，尽管ASCVD的关联程度相对较大（HR：1.42；95%CI 0.85-2.35；p=0.2），但进展性CAC仅与全因死亡率保持统计学上显著的关联（HR：1.73；95%CI 1.31-2.28；p<0.001）。在额外调整矿物质代谢变量后，HR的方向和大小相似。当仅在进行了两次CAC扫描的受试者中重复主要分析时，结果的方向和大小相似，但置信区间更宽。在基线时存在CAC的受试者中，研究者进行了敏感性分析，额外调整了基线CAC评分（模型3）或随访CAC评分（模型4）。关联程度与主要分析相似，尽管略有减弱，表明无论基线CAC评分或随访CAC评分如何，进展性CAC在慢性肾脏病（CKD）受试者中与全因死亡率同样相关。在排除66例基线时无CAC的受试者和68例基线时有CAC但在两次扫描之间进展为终末期肾病（ESKD）的受试者后，关联程度与主要分析一致。在基线CAC=0的受试者中，关联程度略有增强，而在基线CAC>0的受试者中，关联程度略有减弱。这表明在本研究中，ESKD对CAC进展与CVD事件之间的关联影响很小。CAC进展与临床事件的关联在亚组比较中是一致的（图4）。图4. 各亚组CAC进展的多变量校正风险比
在患有2-4期CKD的成年人中，平均3.3年的冠状动脉钙化进展与动脉粥样硬化性心血管疾病和全因死亡率的风险增加有关。其中，基线时无CAC的受试者关联最强。
参考文献
https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(24)00920-X/fulltext
来源：《肾脏在线 Nephrology Online》
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