要点速递
●肝脏CT、MRI检查原则上都应进行多期增强，提高肝脏CT、MRI增强率是放射科的重要工作，沟通、宣教、信息手段并用，有助于提高增强率。
● 肝脏CT、MRI增强常规应有动脉期、门脉期、平衡期，动脉期不宜太早，最后一期不宜过早结束。
● 熟悉四支血管、四个脏器强化特征很重要，同时判断多个解剖结构强化表现有助于准确判断时相。
● 单动脉期应扫描动脉晚期，MRI推荐双/多动脉期。
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专家简介
杨正汉
首都医科大学附属北京友谊医院
放射科主任、教研室主任、学系办公室主任
教授、主任医师、博士生导师
学会/协会兼职：
中国医师协会放射医师分会常委，第四届总干事
中国医师协会消化医师分会影像专委会主任委员
中华医学会放射学分会MRI学组委员
中国医学影像技术研究会放射学分会主任委员
中国研究型医学协会MRI专委会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤影像专委会常委
北京医学会放射学分会副主任委员
《中华放射学杂志》等10部专业期刊编委
肝脏CT/MRI增强扫描的必要性
CT增强的必要性：CT软组织对比不佳，必须进行增强扫描。
MRI增强的必要性：与CT比较，MRI具有无辐射、软组织对比优越的优势，有助于检出病变，且可多参数成像，组织特征信息丰富。尽管MRI平扫优于CT平扫，但对于肝脏这一实质器官来说，无论是发现病变还是做定性诊断，增强依然是必要的。
肝脏CT/MRI多期增强扫描
时相准确性判断
肝脏CT/MRI增强常规为标准三期（不含平扫）。
时相准确性判断的重要性包括：
1. 评估肝脏循环是否异常的前提
2. 检出肝脏病变的重要保证
3. 准确分析病灶强化特征的必备条件
很多医师没有掌握时相准确性判断标准，常见误区包括：
1. 动脉期门静脉中不应有明确强化
2. 门静脉有明确强化是进入门静脉期的标志
3. 动脉期下腔静脉无对比剂进入
4. 只看某一标准，如肝静脉显影就判读为门脉期
肝相关解剖结构的强化特征
肝脏解剖、功能比较复杂，有两套血供：动脉20%~25%；门脉75%~80%。门脉收集消化器官大部分血液回流；肝静脉血液回流到下腔静脉。
熟悉相关解剖强化特征及生理机制是判断增强各期时相准确性的前提，也是判断病灶强化特征的基本保证。此外，还需掌握强化特征的相关解剖结构，包括血管（动脉、门脉、肝静脉、下腔静脉）和脏器（肝脏、脾脏、胰腺、肾脏）。
图1 肝相关解剖结构
图片来源：杨正汉教授讲课使用
动脉
动脉期：显著强化达高峰；
门脉期：强化减弱；
平衡期：进一步减弱，高于肝实质，与其他血池相似。
图2 动脉强化
图片来源：杨正汉教授讲课使用
门静脉
动脉期：已强化；
门脉期：强化程度进一步上升；
平衡期：强化减弱。
图3 门静脉强化
图片来源：杨正汉教授讲课使用
肝静脉
接受动脉及门静脉回流的血液及其对比剂。
动脉期：无强化，少数见对比剂返流；
门静脉期：明显强化；
平衡期：强化减弱但仍高于肝实质，与门静脉、主动脉强化程度相似。
图4 肝静脉强化
图片来源：杨正汉教授讲课使用
下腔静脉
动脉期：肾静脉对比剂回流至下腔，下腔静脉存在层流。肾静脉水平以上下腔静脉强化不均匀，横断面双圆形高强化；肾静脉水平以下下腔静脉无明确强化。
门脉期：下腔静脉全段强化，上段可能仍高于下段，上段强化略不均匀。
平衡期：均匀，减弱，同全身血池。
图5 下腔静脉强化
图片来源：杨正汉教授讲课使用
肝脏
动脉期：轻度强化，动脉血对比剂浓度高但流量少，门脉血流量大但浓度低；
门脉期：明显强化:，大量含高浓度对比剂的门脉血流入肝；
平衡期：强化减弱，对比剂逐渐洗脱。
图6 肝脏强化
图片来源：杨正汉教授讲课使用
脾脏
动脉期：花斑状明显强化。
> 快速血流：小动脉血液直接进入静脉性血窦；
> 慢速血流：小动脉血流经红髓迂曲网状结构或白髓，再进入静脉血窦。
门脉期：强化均匀，快慢血流区域对比剂分布均匀，强化程度总体略有减低。
平衡期：强化减弱，对比剂逐渐洗脱。
图7 脾脏强化
图片来源：杨正汉教授讲课使用
胰腺
动脉期：明显强化，胰腺动脉血供丰富；
门脉期：强化减弱，对比剂开始退出；
平衡期：强化进一步减弱，对比剂逐渐洗脱。
图8 胰腺强化
图片来源：杨正汉教授讲课使用
肾脏
动脉期：皮质显著强化，髓质轻微强化；
门脉期：皮质强化减弱，髓质增强增高，但仍稍低于皮质；
平衡期：皮质强化进一步减弱，髓质强化进一步增高，达到甚至稍超皮质。
图9 肾脏强化
图片来源：杨正汉教授讲课使用
如何判断肝脏增强时相准确性
1. 熟练掌握四支血管和四个脏器强化特征；
2. 各血管、各脏器的三期强化特征相互印证；
3. 不能单凭某一结构的强化表现作为判断依据，正常变异或疾病可能导致某一结构强化异常；
4. 判断时相不依赖CT绝对值，MRI信号值更不可信，存在个人循环差异，对比剂浓度、总量、流率差异，时相掌握的差异；
5. 分析多个结构在各期强化趋势更重要。
肝脏增强动脉期
作用：
1. 检出肝脏富血供病变的重要时相
2. 反映病灶动脉血供的重要手段
3. 获取富动脉血供病灶的诊断依据
4. 显示动脉血管
获取动脉时相：
1. 动脉早期（显示动脉，主要用于CTA）
2. 动脉晚期（肝脏增强标准动脉期时相。动脉晚期的标准：肝动脉显著强化；门静脉主干及其肝内分支明确强化；肝静脉内无对比剂进入）
3. MRI推荐采集动脉双期或动脉多期
肝脏增强门静脉期
作用：
1. 检出肝脏乏血供病变的重要时相
2. 协助判断病灶强化模式，部分HCC此期已有快退
3. 显示门静脉、肝静脉结构
重要特征：
1. 肝静脉显影，为进入门静脉最重要标志
2. 门静脉强化最高，肝实质强化最高
肝脏增强平衡期
时相与作用：
1. 通常为注射对比剂开始后3~5分钟
2. 判断病灶强化模式的重要时相，部分HCC此期才有快退
3. 观察延迟强化或延迟填充的病灶或基本病变（血管瘤、胆管癌、瘢痕、包膜等）
平衡的含义及特征：
第一含义及特征：全身血池中的对比剂浓度基本相同；各血池强化程度（CT值或MRI信号值）相似；
第二含义及特征：血液与其他细胞外组织液对比剂浓度基本相同；各器官结构差异大，强化程度不单受组织液对比剂浓度影响；平衡期各器官强化程度可有较大差异。
肝脏CT/MRI多期增强扫描
“北京友谊方案”
动脉晚期对于肝局灶病变的检出与诊断非常重要，但年龄、性别、循环、代谢等差异导致动脉晚期时刻差异。
肝脏CT增强时相控制方法：
1. 不主张双/多动脉期，北京友谊医院采用透视触发单动脉期方法
2. 碘对比剂450mgI/kg，调整流率，注射时长固定30秒
3. 动脉晚期：主动脉CT值达100HU延迟15秒启动扫描（30~40s）
4. 门静脉期：动脉期期完成后40秒启动扫描（70~80秒）
5. 平衡期：门脉期完成后100秒启动扫描（约3分钟）
肝脏MRI增强时相控制方法：
1. 钆对比剂0.1mmol/kg，流率2~3ml/s；一律双动脉期或多动脉期
2. 动脉期扫描时刻确定可采用经验估测、循环时间测定、透视触发
3. 动脉期估测法：≤40y，女，15s；每加10y延1s；同龄男性延5秒
4. 其他时相：门脉期50~60s，平衡期3~4min，延迟期6~8min
图10 北京友谊肝脏MRI多期增强标准时相
图片来源：杨正汉教授讲课使用
此外，北京友谊医院肝脏快速MRI检查优化方案在增强后穿插了T2WI/DWI，发现除血管瘤，对比剂对T2WI及DWI无明确影响，净扫描时间为13~15分钟。
图11 肝脏T2WI及DWI增强前后对比
图片来源：杨正汉教授讲课使用
MRI肝胆对比剂的临床应用
钆塞酸二钠的临床应用
钆塞酸二钠是双相对比剂：动态增强多期相和高摄取率肝胆期相。
《肝脏特异度MRI对比剂钆塞酸二钠临床应用专家共识》推荐Gd-EOB-DTPA适用于下列人群：
1. 超声、MSCT或Gd-DTPA增强MRI表现不典型的肝细胞癌（HCC）患者，同时包括肝硬化相关结节的鉴别诊断
2. 经MSCT或Gd-DTPA多期动态增强MRI诊断的典型HCC患者根治性治疗术前评估
3. HCC局部治疗后评估
4. 肝转移瘤患者治疗方案制定的优选影像检查
5. 非肝硬化相关局灶性良性病变的鉴别诊断
北京友谊医院钆塞酸二钠应用推荐
1. 肝局灶病变常规增强表现不典型，特别是肝细胞再生性病变与其他病变鉴别
2. 肝细胞癌治疗前评价
3. 肝细胞治疗后随访
4. 肝转移瘤术前规划
钆塞酸二钠在肝胆期的临床应用
1. 提高局灶病变检出率，尤其是早期HCC及转移瘤
2. 为局灶病变鉴别提供信息，尤其是肝细胞再生性病变与其他
3. 估测HCC生物学行为，如分化程度、MVI等
图12 肝胆期提高HCC及其他恶性肿瘤检出敏感度
图片来源：杨正汉教授讲课使用
肝硬化背景非APHE肝胆期低信号病灶
肝硬化，无APHE，肝胆期低信号，可除外常见病变。
生物学机制：多步癌变过程中血供增加相对较晚；OATP表达减低出现相对早。
此类结节HCC风险高：多为HCC（50~80%）或DN（5~15%）；1、2、3年出现APHE的概率18%、25%、30%；进展期HCC中，30~45%之前影像检查有此表现；HCC切除时同时治疗此类结节，3年及5年无复发生存率提高。有此类结节，肝脏其他区域发生HCC风险增高，射频治疗肝脏任何部位HCC复发率增高。
图13 无APHE的肝胆期低信号结节
图片来源：杨正汉教授讲课使用
钆塞酸二钠增强MRI在HCC危险人群的应用
应用价值：可以更早检出HCC，有效区别HCC与癌前病变。
临床指南：钆塞酸二钠增强MRI用于对HCC筛查、诊断及随访。
图14 临床指南推荐钆塞酸二钠增强MRI用于HCC筛查、诊断及随访
图片来源：杨正汉教授讲课使用
如何合理提高肝脏CT/MRI增强率
实质器官尤其是腹盆部器官的CT、MRI多需增强扫描，目前国内腹盆部CT、MRI增强率整体偏低（有的不足30%），应该增强未增强，诊断效能不足，重复检查增多。
北京友谊医院腹盆CT增强率约70%，腹盆MRI增强率约98%（除MRCP）。
北京友谊医院提高腹盆部MRI增强率的措施包括：
1. 对临床医师反复宣讲，有效，但作用不明显。
2. MDT，有意识不断展示增强的作用，比宣讲有效，但不够。
3. 信息技术手段限制最有效。
总之，肝脏CT、MRI检查原则上都应进行多期增强，提高肝脏CT、MRI增强率是放射科的重要工作，沟通、宣教、信息手段并用，有助于提高增强率。肝脏CT、MRI增强常规应有动脉期、门脉期、平衡期，动脉期不宜太早，最后一期不宜过早结束。熟悉四支血管、四个脏器强化特征很重要，同时判断多个解剖结构强化表现有助于准确判断时相。单动脉期应扫描动脉晚期，MRI推荐双/多动脉期。
专家问答
普美显®检查是否需要专门机器、
专门技术人员？
对于普美显®，除了在动脉期时20%左右的患者可能会出现一过性的喘憋，导致动脉期失败，别的就是动态时相和肝胆期，作为肝脏的普通钆剂增强扫描来说在设备等方面没有其他不同的地方，所以不需要专门的设备。而且经过临床多年的探索，大家也比较了不同场强下钆塞酸二钠的作用，效能基本上一样，所以只要技术规范，1.5T以上的设备都没有问题。
肝功较差患者普美显®检查需要注意什么？
如果患者是严重脂肪肝、严重铁过载，即便他的肝功在正常范围内，显影效果也不理想，这类患者可放弃做普美显®检查。一般医院是先做常规检查后再做钆塞酸二钠的检查。
如果有肝功能损害，轻中度的肝功能损害应该在正常时间点（比如15-20分钟）肝脏显影没有问题；重度的肝功能损坏可能15-20分钟显影会弱一点，这时一般可以做适度延迟，比如延迟到30-40分钟，甚至到60分钟，但根据经验大概只有10%-20%的患者可以获益。
亚厘米肝癌，2024版指南将其加入诊断路线图的意义？
肝癌越小发现预后越好。从数据上大家也都关注到了亚厘米级的肝癌如果单发，首次切除以后五年生存率可以达到98%以上，显然比小肝癌效果更好。所以把亚厘米肝癌放进诊断路线的意义包括：一、能够早期检出并处理肝癌；二、普通钆剂检出亚厘米肝癌难度很大，但是有钆塞酸二钠作为对比剂，尽管诊断仍然有一定难度，但是发现病灶的能力有所增强，检出以后预后改善效果明显。
更新指南里的动态增强的期相判读，怎么排除血管性病变呢？
更新指南中期相的判断来源于LI-RADS，所以没有区别。对于排除血管性病变，我们不要光看某个脏器，特别是不要光看某个血管本身，而是要多个器官、多个血管共同判断，多条标准相结合来判断时相的准确性。
肝脏普美显®增强常见扫描技术问题有哪些？该如何解决？
大概有以下几个方面的问题和解决方法。
一、场强对图像的影响，已经基本证实与场强无关。
二、动脉期运动伪影的问题，主要是因为钆塞酸二钠出现一过性的呼吸抑制（喘憋）的概率比普通钆剂略高。对此需要在检查前做好呼吸训练，告知患者有可能会出现这种情况并尽量忍耐，也可以稀释对比剂或者降低流率。此外可以做双动脉期或者多动脉期，有部分动脉期动了，剩余的动脉期还能补救。最后，利用K空间填充的序列可以彻底解决掉呼吸带来的伪影。
三、关于延时的问题，一般情况下如果肝功能正常且不做定量研究，那么10分钟就够。对于慢性肝病等肝功能损坏的情况，原则上是15-20分钟，如果显影不良可以考虑适当延时，原发性肝癌诊疗指南（2024年版）建议一般只需延迟20分钟即可。
四、关于T1权重，如果做肝脏，推荐在1.5T可以把角度放得更大一点，从十几度上升到20-30度，比如25度、30度都可以；3T建议在20度或者25度，以增加肝背景跟病灶的对比。如果做排泌法MRC，可以把角度放到30到45度之间，权重可以更重一点。
关于空间分辨率，在做动态时相时，我们要的是时间分辨率而不是空间分辨率，但是肝胆期时间很长，时间宽容度很大，这时鼓励大家在设备条件允许的情况下做1-2毫米的三维扫描，这样显示病灶的细节以及检出小病灶方面会有提升。
在肝硬化背景前提下，普美显®增强如何鉴别低级别和高级别的异型增生结节？以及提示患者分别间隔多长时间复查为最佳？
大部分的异型增生结节（DN），包括绝大部分的低级别DN 和多数的高级别DN，一般是等摄取为主。的确，我们发现有部分高级别DN表现为低摄取，这种低摄取往往是不良的表现，LI-RADS的分类也可能会上升。这种情况下不管有没有动脉期的异常强化，如果发现动脉期等强化或者有轻微高强化的病灶在肝胆期表现为低摄取，可能就是早期癌症，或者至少到高级别DN，危险度比较高。对此类患者应短期内随访，推荐3个月左右复查。
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