武汉市肺科医院
呼吸与危重症医学科II病区病例分享
病史回顾：
患者，男，53岁，入院时间：2024年8月10日
主诉:发现颈部淋巴结肿大20天，发热10余天。
现病史:患者20天前发现左侧颈部淋巴结肿大，当地输液治疗4天后变为双侧颈部淋巴结增大，10余天前无明显诱因开始出现反复高热，体温最高39.9℃，伴寒战、畏寒，每日发热3次，7.30当地市人民医院胸部CT：左上肺微小结节，右上肺小泡，左下肺钙化灶，冠脉钙化，前列腺钙化。当地输液抗感染治疗无好转，1周前出现咳嗽咳痰，伴痰中带血、黄脓痰，2024.8.4-2024.8.10转至上级医院感染科住院，诊断：脓毒血症 糖尿病酮症酸中毒，8.7胸部CT平扫：双肺多发大片状、小片状高密度影，可见反晕征及空洞，双肺另见多发斑片状模糊影，部分呈树芽征改变，腹腔脂肪间隙模糊，散在渗出，病灶急剧进展，予以抗感染（美罗培南、利奈唑胺）、抗真菌（先氟康唑后伏立康唑）发热无好转，抗病毒（更昔洛韦），后加用激素（地塞米松7.5mg减量→3mg）、护胃、降糖、补液等治疗，使用激素后发热有缓解、颈部淋巴结缩小，查T-spot阳性，疑结核（由于患者超敏肌钙蛋白I 21.4ng/L，心电图下壁Q波心肌受损，考虑支气管镜风险大未行支气管镜检查）转诊我科。
起病来，患者精神食欲睡眠欠佳，大小便正常，体力体重下降。
既往史:2024.8住院发现糖尿病、糖尿病酮症酸中毒。高血压病史半年余，最高160mmHg，暂时未用降压药。吸烟史30年，20-30支/日。
体格检查:体温36.9℃,脉搏85次/分,呼吸23次/分,血压130/80mmHg。氧袋吸氧推入病房，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，左颈部可触及多发绿豆大小淋巴结，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，左下肺呼吸音稍低，余肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征阴性。
辅助检查:7.30当地市市人民医院胸部CT：左上肺微小结节，右上肺小泡，左下肺钙化灶，冠脉钙化，前列腺钙化。
上级医院出院小结：8.7全腹部、颅脑、胸部CT平扫：透明隔间腔，脑动脉粥样硬化，双肺多发大片状、小片状高密度影，可见反晕征及空洞，双肺另见多发斑片状模糊影，部分呈树芽征改变，腹腔脂肪间隙模糊，散在渗出，肝右后叶加小片状稍低密度影，前列腺钙化灶，主动脉及冠脉粥样硬化改变。8.6尿常规：尿糖3+，尿潜血2+，尿酮体3+，8.6血气分析：PH7.221,PCO2 13.6mmHg，cHCO3(Ps)9.7mmol/l，超敏肌钙蛋白I 21.4ng/L↑，甲状腺功能：FT4 7.7pmol/L↓，FT3 ＜1.6pmol/L↓，TSH正常，甲状腺球蛋白正常。8.5铁蛋白1033.5ug/L↑，CRP184mg/L↑，PCT12.76ng/ml↑,8.5BNP223.7pg/ml↑，淀粉酶正常，ESR59mm/h↑，2024-08-5 血常规：WBC 23..26×10^9/L、THb(c) 128.00 g/L、N 20.05×10^9/L、N% 86.20 %。8.7血乳酸75mg/dl↑,丙酮酸142umol/L↑,β羟丁酸＞4.5mmol/L↑。8.8便常规：隐血弱阳性，真菌孢子阳性。8.7痰培养：白色念珠菌2+。血培养阴性。8.7HBA1C 13.3%，血G+GM阴性。t-spot阳性（抗原A＞100，抗原B＞100)。心脏彩超：左室下壁、下侧壁基底段室壁运动减弱、室性期前收缩、主机动脉瓣关闭不全、升主动脉扩张。
外院出院诊断证明：
2024.7.30当地市人民医院胸部CT：
一周后2024.8.7上级医院胸部CT：
2024-08-10我院检查： 血气分析：PH 7.52 ↑、pCO2 34.00 mmHg ↓、pO2 55.00 mmHg ↓、HCO3 27.80 mmol/L ↑、TCO2 28.80 mmol/L ↑、BE(B) 4.90 ↑、SO2 91.00 % ↓。
血常规 WBC 19.85×10^9/L ↑、Hb 110.00 g/L ↓、PLT 413.00×10^9/L ↑、LYM# 1.76×10^9/L、LYM% 8.90 % ↓、NEU# 16.93×10^9/L ↑、NEU% 85.30 % ↑；尿液分析：GLU 4+ ↑、BLD 2+ ↑、KET 2+ ↑；大便常规正常
生化20项：GGT 63.00 U/L ↑、TP 51.9 g/L ↓、ALB 24.6 g/L ↓、A/G 0.90 ↓、UA 176 μmol/L ↓、LDH 329 U/L ↑、Na 130.20 mmol/L ↓
心梗三联快速检侧：Myo 72.4 ng/mL ↑、hs-TNT 0.02 ng/ml ↑ ；NT-proBNP 1113.00 ng/L ↑
hs-CRP 25.90 mg/L ↑PCT 0.55 ng/ml ↑ ESR 24.00 mm/h ↑ IL-6 41.18 pg/ml ↑ 铁蛋白≥2000ug/L↑
血浆D-二聚体测定：DD 2.12 mg/L ↑，凝血全套：PT 13.00 秒，
HBV,HCV,HIV,梅毒阴性，CEA+AFP正常。
G+Gm阴性
痰抗酸染色阴性，痰TB-DNA阴性，痰Xpert阴性，痰普培阴性，血培养阴性。痰曲霉核酸阴性。痰真菌培养阴性。
左侧胸腔穿刺胸水细胞学：细胞数5039*10 9/L,N72%,L22%,间皮5%，EOS1%；生化:TP40 g/l，glu 7.99mmol/l，ADA 22.7u/l,LDH682U/L,CL 99.2mmol/l，CEA+AFP正常，细胞学见多量中性粒细胞，少许淋巴细胞。胸水普培阴性，Xpert阴性。
心电图：
2024.8.12日胸部CT增强：
患者高热伴快速进展的肺部多发空洞，您的主体诊断？
武汉市肺科医院呼吸与危重症医学科II病区门诊
杜荣辉主任医师专家门诊：周三下午、周五上午
杨澄清副主任医师专家门诊：周二上午、周三上午
曹探赜副主任医师专家门诊：周一下午、周日上午
呼吸科普通门诊：周一至周六呼吸2诊室
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