作者：赵铁柱 包头市医药采购服务中心
近日，为持续推进医保基金安全规范使用，国家医保局启动了2025年定点医药机构开展医保基金使用情况自查自纠工作。
总体来看，今年的自查自纠方案较2024年度发布更早，主体范围更广，持续时间更长。
发布时间早
每年的4月为医保基金监管集中整治宣传月。今年的自查自纠方案发布于2025年年初，明显早于2024年医保基金监管集中整治宣传月。2024年4月，国家医保局会同卫生、检察等六部门联合发布了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（简称《专项整治工作方案》），在《专项整治工作方案》中，自查自纠只是作为专项整治工作安排的一部分，明确：督促定点医药机构对标问题清单开展排查，全面排查自《医疗保障基金监督使用管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用，并立行立改（2024年5月完成）。
主体范围扩大
今年的自查自纠主体将范围进一步扩大，即从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。2024年医疗保障基金飞行检查工作方案中针对定点零售药店自查自纠和重点查处三个方面 ：一是虚假购药，二是参与倒卖医保药品 ，三是串换药品 。本年度自查自纠方案问题清单精细全面丰富，针对定点零售药店自查自纠，国家医保局从医保基金违规的真实性、合理性和合规性角度列出了虚构医药服务项目、诱导、协助虚假购药等12大类违规类型，涉及18个问题清单。
持续时间较去年长
2024年4月六大部门发布的《专项整治工作方案》中明确自查自纠2024年5月完成，除去启动时间，也就1个月。而本年度自查自纠方案明确截至3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023~2024年医保基金使用情况开展自查自纠。由此，本年度自查自纠的时间至少2个月。
基于以上，我们梳理了2025年度自查自纠方案，发现较2024年度发布更早，主体范围更广，持续时间更长。不可否认，这是基于2024年度医保基金监管态势而做出的工作安排。2024年经历了医保基金最强监管的形势，其覆盖范围之广、查处力度之大，均达到了前所未有的程度。
2024年11月23日 ，国家医保局微信公众号发布了《飞行检查发现部分定点医疗机构自查自纠严重不到位》的文章，该文章指出：在今年飞行检查中，国家医保局发现部分医疗机构对自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改，履行自我管理的主体责任严重不到位。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，容不得任何人贪墨侵占。《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》强调，强化定点医药机构自我管理主体责任，要求定点医药机构及时开展自查自纠。下一步，国家医保局将对全国范围内定点医疗机构自查自纠情况开展抽查复查，对自查自纠严重不到位的定点医疗机构，违法违规问题屡查屡犯、拒不整改的定点医疗机构，将依法依规从严从重处理，并予以公开曝光。各定点医疗机构要持续开展自查自纠，及时发现问题、退回违法违规使用的医保基金，切实履行好自我管理主体责任”。
12月11日，海南省2024年自查自纠专项飞行检查现场会在海口召开，会议指出，要强化责任担当，准确把握医保基金监管全面从严的监管态势和更加精细、精准的具体要求，以高度的责任感和使命感，认真履行职责，把握好纠错“窗口期”，切实抓好问题整改，纵深推进自查自纠工作取得实效。要坚持举一反三，健全工作机制，真正把自查自纠作为长效机制坚持下去，以实际行动维护医保基金安全。
2024年12月14日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议指出，2024年，全国医保系统坚决贯彻落实习近平总书记重要指示精神，全面落实党中央、国务院决策部署，扎实开展党纪学习教育，医保改革发展取得新进展。基金监管打开新局面，追回医保资金242.3亿元。创新大数据监管模型，开展药品耗材追溯码采集应用，出台医保支付资格管理制度，聘任医保基金社会监督员。会议强调，2025年是“十四五”规划的收官之年，也是将全面深化改革推向纵深的关键之年。各级医保部门要继续锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目的，针对医保基金，要打击“假的”，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。会议明确，2025年医保工作要加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。
医保部门制定的自查自纠政策，是将医保基金关口前移，给了定点医药机构主动发现问题、主动整改的机会。正如《飞行检查发现部分定点医疗机构自查自纠严重不到位》的文章所言，国家医保局总结历年检查情况，形成定点医疗机构违法违规问题清单，引导定点医疗机构主动对照自查，通过自我管理提升医保基金使用规范化水平，这是引导定点医疗机构落实自我管理主体责任的重要举措，是医保基金监管宽严相济理念的重要体现，是赋能定点医疗机构的重要方式。因此，药店同仁要高度重视自查自纠工作，对清单指出的问题逐项核对，对医保部门推送的疑点数据做好分析汇总，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。
综上，无可置疑，深入开展定点医药机构自查自纠将是今年医保基金监管工作的重中之重。医保定点医药机构自查自纠工作对于规范诊疗服务行为、守护医保基金安全、强化自我管理主体责任、提升医保基金使用效率、促进医疗服务质量提升、推动行业自律和诚信建设以及促进社会监督和公众参与等方面都具有重要意义。各级定点医药机构务必高度重视，严格落实医保部门关于自查自纠工作的有关要求，协同医保部门做好自查自纠工作。
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