2025年伊始，国家医保局新一轮的医保基金监管政策相继落地，这些措施的核心问题是什么？会给药店带来哪些影响？
药店被纳入自查自纠范围
1月11日中午，国家医保局发布《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》。
国家医保局首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作开始于2024年。
2024年4月28日，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局四部门发布通知，宣布在全国范围开展2024年医保基金飞行检查，其中首次提出组织自查自纠。而2025年国家医保局则将零售药店纳入其中。
国家医保局针对定点医药机构的自查自纠划定了时间红线——2025年3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023—2024年医保基金使用情况开展自查自纠。
根据通知，2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，并继续按照宽严相济原则开展后续处置。
自查自纠虽然属于一种自律行为，但多数定点药店能将自查自纠当成改进与提升的机会，发现问题绝不护短；也有少数对自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改，履行自我管理的主体责任不到位。针对定点药店对待自查自纠的态度各不相同，监管部门会根据不同的情况进行“区别对待”宽严相济，发挥自查自纠的巨大威力。
“驾照扣分”，医保基金监管到人
如上所言，2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。与去年不同的是，今年特别强调了对相关人员，按照相关政策进行支付资格记分管理。
实际上，去年9月，国家医保局便已经明确将医保基金监管责任到人，并发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》。今年1月8日，国家医保局根据该指导意见等有关规定，印发了《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，再次推动支付资格记分管理工作的落地。
去年9月，国家医保局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分。在此基础上，日前，国家医保局印发了《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，指导各地做好相关人员医保支付资格管理经办工作。
在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度予以记分。相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。
一个自然年度内记分达到9分、未达到12分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记。
传统监管模式只能处罚医药机构，无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价的同时，也能够避免“误伤”，有效遏制医保基金滥用现象。
全面推进药品追溯码严监管
1月2日，国家医保局发文，明确于2025年1月1日起全面推进“码上”严监管，将充分发挥药品追溯码数据价值，构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换和倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。
当前，我国共有定点零售药店近50万家，尽管监管部门通过飞行检查等方式不断加大查处力度，并建立了倒卖药品、重点药品监测等大数据模型，但由于倒卖药品利润高，违法违规行为仍然屡禁不止。为了解决串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡等，国家医保局也在推进药品追溯码相关监管工作。
相关业内人士分析，目前虽然绝大多数药品生产企业都能按照医保局的相关要求，在药品大包装、中包装及最小包装单元上实现赋码，但如果医药机构不配合，这套溯源系统就没办法形成闭环。
对于零售药店而言，首先要加快完成企业信息系统改造，与医保溯源系统接口对接；其次，是添置专业、快捷的扫码设备；另外，增加人手，应对产品从入库、出库到销售的过个环节的扫码上传信息工作。
行业监管的门槛越来越高，对更加合规的头部连锁药店企业来说无疑是一项利好。在更加严格的监管环境下，头部企业能够凭借其完善的管理体系、专业的服务团队和高质量的药品供应，赢得更多消费者的青睐，他们通常会投入大量资源用于提升服务质量、优化购药流程以及加强员工培训，以确保能够为患者提供安全、有效、便捷的药品服务。这些举措不仅有助于优质药店进一步巩固其市场地位，还能够有效防止部分药店通过不正当手段扰乱市场秩序，从而避免“劣币驱除良币”的不良现象发生。
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