1月17日，国家医保局召开医保部门“保障人民健康 赋能经济发展”主题新闻发布会，围绕社会关心的问题和2025年医保工作有关计划考虑，回答媒体提问。
2024年我国医保基金
收支平衡、略有结余
医保基金初步汇总数据显示，2024年，全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%。全国基本医保基金总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。
全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，统筹基金累计结存3.87万亿元。同时，基金共济效能进一步增强，门诊保障、生育医疗保障取得新进展。全国基本医保门诊结算达到67亿人次，同比增长19%。生育保险基金待遇支出1432亿元，同比增长33.9%。
2024年基金运行有三个方面的新特点。
一是统筹基金共济作用有新进展，在全部基金支出中，统筹基金支出占比比2023年提高两个百分点，达到80.3%。
二是门诊保障持续取得新进展，全国基本医保门诊结算达到67亿人次，增长19%。
三是保障生育医疗取得新进展，生育保险基金待遇支出1432亿元，同比增长33.9%。
将开展第11批国家药品集采
和第6批耗材集采
2018年以来，国家组织药品带量采购累计节省医保基金4400亿元左右，其中用于谈判药使用超3600亿元，也就是说“老药”集采省下来的钱80%用于创新药，集采充分发挥了减负担、腾空间、促改革的动能转换作用，符合促进新质生产力发展方向。
2025年，医保部门将持续深入推进药品、医用耗材集中带量采购，包括国家层面将在上半年开展第11批药品集采，下半年开展第6批高值医用耗材集采，并适时启动新批次药品集采。同时将在地方层面开展具备专业特色的全国联盟采购预计达到20个左右，包括中成药、中药饮片以及高值耗材等，预计截至2025年底，国家和联盟组织开展的药品集采品种将达到700个。
将发布第一版医保丙类目录
丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，聚焦因超出“保基本”功能定位暂时无法纳入医保目录但创新程度很高、具有显著临床应用价值、患者获益显著的药品。国家医保局将采取多种激励措施，积极引导支持惠民型商业健康保险产品将丙类目录药品纳入产品责任保障范围。同时，也将打通丙类目录与基本医保目录间的通道，做好衔接。
丙类目录与国家基本医保药品目录调整同步开展，计划于2025年内发布第一版，制定过程中充分调动保险公司、保险行业专家等参与积极性，丙类目录的商保结算价格由国家医保局组织商业保险公司与医药企业协商确定，探索更严格的价格保密措施。
此外，由于丙类目录需要与商业保险产品对接，需要留有一定时间，从今年开始国家基本医保药品目录的调整时间会适当提前，预计4月初开始申报，争取9月份完成。为尽量减少对行业的影响，今年拟采取预申报的过渡措施，预计今年5月底前获批的新药可提前进行申报，在专家评审前正式获批就可以参加评审。
全年追回医保基金275亿元，
将开启“码上监管”新阶段
2024年，全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议，并移送公安、纪检等部门立案调查，真正架起监管的高压线。
国家医保局研究开发一系列管用有效的大数据监管模型，为飞行检查、打击欺诈骗保、精准监管提供有力支撑。全年通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型追回医保资金近6亿元，通过“男女检查、男女用药”“糖化血红蛋白”等大数据筛查线索追回近1亿元，通过智能监管子系统，挽回医保基金损失31亿元。积极推进药品追溯码监管应用，开启“码上监管”新阶段。
坚持严的总基调，
进一步完善信用评价制度
针对一些医药企业因商业贿赂等行为被各地医保部门给予惩戒等问题，国家医保局价采中心副王小宁表示，医药购销领域回扣、带金销售等行为严重败坏行业风气，导致药品耗材的价格被层层加码，最终转嫁到患者头上，严重损害了群众的切身利益。
针对这一情况，国家医保局建立医药价格和招采信用评价制度，这个制度根据法院判决或行政处罚认定的药品带金销售和围标串标等案件事实，开展信用评级、分级处置、信用修复等工作，促使企业公平参与市场竞争，获得合法收益。截至2024年底，评定失信企业735家，其中“特别严重”失信企业7家、“严重”失信企业40家、“中等”失信企业76家、“一般”失信企业612家。从实施效果看，多数失信企业能够正视自身存在问题，主动采取降价等措施修复信用。这一制度对于规范企业经营行为、维护药品耗材价格秩序、营造公平公正的医药采购交易环境发挥了积极作用。
下一步，国家医保局将坚持严的总基调，进一步完善信用评价制度。对于向各级医疗保障部门和医药集采机构工作人员行贿，以及参与伪造医疗处方、检测报告等文书资料，在集中带量采购中围标串标的医药企业，从重给予评级处置。
医保基金预付制度支持基金运行安全的地区，在年初向信用良好的定点医疗机构预付资金。出台这项医保增量政策，主要是通过预付，提高医保基金使用效益，缓解医疗机构运行压力，为其可持续发展赋能助力，进而为参保群众提供更优质的医疗服务，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。
据初步统计，2024年全国72%的统筹地区安排预付金943亿元。从地方实践看，预付金制度受到医疗机构普遍欢迎，促进了医疗机构平稳运行和健康发展。
目前，国家医保局正指导各地落实好医保基金预付制度，在“先给钱”的同时，还积极推进“快给钱”，加快实现即时结算。2025年的目标是全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。这项改革得益于全国统一的医保信息平台支撑和数据应用，先行探索的地区近日已取得初步成效。
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