1月16日，国家医疗保障局办公室发布关于推进基本医保基金即时结算改革的通知，明确改革目标，以全国统一的医保信息平台为支撑，在做好医保基金预付的同时，充分考虑定点医药机构需求和能力，2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算；并公布改革试点名单。
优化医保支付机制是2025年医保的重点之一。
2024年12月14日，全国医疗保障工作会议上，国家医保局表示要推优化医保支付机制，赋能医药机构健康发展，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，要求各统筹区要基本实现医保与定点医药机构即时结算，2025年全国基本实现集采药品耗材、国谈药的直接结算。
医保与药企直接结算
长期以来，医院回款慢是很多医药企业头疼的老问题、大问题。部分定点医疗机构存在拖欠供应商药品款项的问题，其中蕴含的深层次矛盾是定点医疗药机构经营管理不善、债务负担较重、现金流量不足、偿债能力较弱，亟需引起重视。
因此，药品生产企业既要面临资金被长时间占用的经营压力，也要自行承担相应的资金成本。对此，福建、海南、广西、内蒙古、广东汕尾等地医保部门积极探索新型结算模式，为破解回款慢的老问题提供新的解决方案。
例如，海南自2024年12月2日正式上线医保基金与医药企业直接结算，定点医疗机构在公共采购平台挂网采购的医药货款，由医保基金直接与医药配送企业直接结算，由医保部门从每月支付给医院的结算款中抵扣结算。
此举不仅助推了药企资金回笼加快、保障药品耗材企业权益、助力营商环境优化，同时也保障了药品耗材的供应稳定，满足群众就医用药需求。截至2025年1月7日，海南全省各级医疗保险服务中心完成拨付医药企业医药货款15396万元，企业医药货款平均回款周期从一年缩短至30天，医药企业资金周转压力得到极大缓解。
医保与定点医药机构即时结算
安徽则统一上线医保基金即时结算，率先对定点医药机构住院费用医保基金补偿结算实行即时结算改革新模式。2025年1月1日起，医院每天就能按60%比例收到昨天发生的住院费用医保补偿部分基金。
2024年12月10日，安徽省医保局会同安徽省财政厅印发《开展基本医保结算模式改革试点工作的通知》及其实施方案，2个月不到的时间实现医保基金即时结算模式全省统一上线。
截至2025年1月3日17时，安徽省16个市均开通即时结算业务，已有102家定点医疗机构接入医保基金即时结算系统。
根据《海南省基本医疗保险定点零售药店门诊统筹购药业务经办规程（试行）》（以下简称《规程（试行）》），参保人员凭定点医疗机构（含定点互联网医院）开具的普通门诊处方（含电子处方），所发生的医疗费用由门诊统筹基金按规定支付。基本医疗保险统筹基金应支付的费用，由医保经办机构与定点零售药店结算。个人账户资金由相关银行与定点零售药店按规定结算。
根据《规程（试行）》，因故未能在零售药店完成直接结算的普通门诊购药业务，零售药店应当出具未直接结算的说明材料，协助提供散单报销所需资料。参保人向参保地医保经办机构申请办理手工报销，应提供医疗机构外配处方复印件、药店的说明材料、收费票据、费用清单，上述材料需加盖药店印章，医保经办机构自收到报销申请之日起20个工作日内办理完毕。
自2024年5月份以来，汕尾市医疗保障局以“两病”门诊用药保障药品为切入点，在全省率先推行医保基金与医药企业直接结算，截至8月中旬，累计与10家医药企业直接结算药品货款约138.8万元，回款周期不超30天，有效解决医疗服务体系、药品耗材流通领域的体制机制障碍问题，协同推进医保、医疗、医药高质量发展。
汕头市推进医保基金与医药企业直接结算工作，亮点之一就是突出在实施范围上创新。组织全市100家定点医疗机构和30家开通“双通道”的定点零售药店组成“联盟”，在广州平台建立的“汕尾两病专区”进行货款直接结算，接下来将逐步增加结算品种，逐步推至各采购平台
突出在货款结算上创新。组织医药机构、医保中心、采购平台、银行等单位签订“四方”协议，明确医保直接结算的权利义务；指导市医保中心开设直接结算专户，实行专款专用管理、分账核算；协调银行开发建设“汕尾市医药采购结算管理平台”等，推动医保基金与医药企业直接结算高效快捷。
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