冠状动脉钙化利器——斑块旋磨术

健康 2024-11-12 17:19 北京

随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的不断发展，介入治疗更多涉及到更为复杂的病变，而冠状动脉钙化病变经常贯穿于各种复杂病变，增加了冠状动脉介入治疗的难度，是心血管介入医师所面临的主要挑战之一。

冠状动脉旋磨术作为一项新型的高难度冠脉介入治疗技术，是处理冠状动脉严重钙化病变的重要手段。

冠状动脉斑块旋磨术的基本原理

冠状动脉斑块旋磨术是采用橄榄形的带有钻石颗粒的旋磨头，根据“差异切割”的理论选择性地祛除钙化或纤维化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自动弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠状动脉，对血管中膜无损伤。通过旋磨可以有效改善血管的顺应性，从而使球囊容易通过及扩张，最后完成支架的置入。

与球囊扩张相比，旋磨术可获得光滑的血管内腔，提高支架的释放质量，达到理想的支架贴壁和膨胀效果，从而降低支架内血栓形成和支架内再狭窄发生率。由于单纯冠状动脉斑块旋磨术的支架内再狭窄发生率较高，推荐于旋磨术后置入药物洗脱支架，可改善钙化病变的长期疗效。

冠状动脉旋磨术的适应证和禁忌证

冠状动脉旋磨术的主要适应证

根据《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021版）》，目前冠状动脉斑块旋磨术的主要适应证包括：

（1）血管内膜严重钙化的病变；

（2）球囊无法通过或无法充分扩张的病变；

（3）冠状动脉开口病变，旋磨后减少斑块移位与边支闭塞；

（4）选择性的弥漫性支架内再狭窄的病变，旋磨以减少内膜增生体积。

由于旋磨术对技术要求较高，并发症的发生率也较普通介入治疗高，故推荐上述（1）和（2）为冠状动脉斑块旋磨术的的主要适应证。

冠状动脉旋磨术的特定适应证

随着冠状动脉斑块旋磨术的推广及普及，在早期被认为是旋磨治疗禁忌证的特殊病变，逐渐成为冠状动脉斑块旋磨治疗新的特定适应证，被越来越多的介入医师重视，并在冠状动脉介入治疗领域不断实践及突破。其特定适应证包括：

（1）无保护左主干病变；

（2）开口病变；

（3）严重心功能不全者；

（4）弥漫病变（病变长度≥25 mm）；

（5）成角病变（＜90°）；

（6）慢性完全闭塞病变；

（7）有明显内膜撕裂的病变；

（8）未膨胀的支架。

但需要强调的是，对于特定适应证的旋磨治疗，必须由经验丰富的术者来完成，如果操作不慎，可导致严重并发症的发生。

冠状动脉旋磨术的禁忌证

冠状动脉斑块旋磨术的禁忌证包括：（1）旋磨导丝无法通过的病变；（2）明显富含血栓的病变；（3）静脉桥血管病变；（4）成角＞90°的病变；（5）严重螺旋性夹层。

旋磨术操作过程及注意事项

1. 转速

第一次旋磨最好选择较低速度（13.5万转/分），多次尝试无法通过靶病变可逐渐提高转速。低速旋磨术后获得的管腔较大、产热少、每次打磨下的斑块少、慢血流发生率低；高速旋磨通过性好。旋磨头体内转速较体外测试时低5000转/分左右。

2. 在指引导管内低速旋转送入旋磨头

向体内推送旋磨头时建议：低速旋转将旋磨头送至靶病变近端2cm停止推送。低速旋转可化解旋磨头、导丝向前的张力，防止旋磨头跳跃。

低速旋转将旋磨头送至靶病变近端2cm停止推送

导丝通过低速旋转之后回复到血管中间

3. 小心开始第一次旋磨

第一次推进旋磨头是风险最大的一次，旋磨头第一次接触病变力量要小、时间要短、距离要短，即先感知病变性质。

4. 推进旋磨头方法：“啄木鸟式”

推进旋磨头可采用“啄木鸟式”：前推力量要小，后退要快，即“轻进快退”。长时间用力推进可使旋磨头震动，容易发生夹层，磨头嵌顿。“啄木鸟式”旋磨可在磨头工作时保持有前向血流或旋磨液冲刷，以降低局部温度和减少慢血流的发生。

5. “三段式”旋磨

建议采取分段旋磨的策略，即先旋磨近端病变，再旋磨中端，最后旋磨远端。应充分旋磨病变近端后逐步前进，如果旋磨不充分时将旋磨头推过病变，容易使旋磨头卡在病变远端。

6. 注意事项

（1）操作要轻柔：蚕食病变；（2）注意手部触觉反馈：可感知病变严重程度，按阻力大小决定推送力量、速度、距离。如果感觉有抖动、震动、异常声音立即将磨头撤到病变近端，则停止旋磨检查系统；（3）旋磨时用X-线小像透视，同时观察到导引导管头端、旋磨头、导丝头端。

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