要点丨三尖瓣反流经导管治疗的中国专家共识

健康 2024-12-18 16:59 北京

三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）是常见的心脏瓣膜疾病之一，既往标准治疗为外科手术，但该疗法创伤大、风险高。近年来，经导管三尖瓣介入治疗技术取得重大突破，成为颇具前景的治疗新手段。

为推进该技术在我国安全、规范、健康地发展，近日，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组等制定发布了《三尖瓣反流经导管治疗的中国专家共识》，核心要点整理如下。

三尖瓣反流的分类及发病机制

三尖瓣反流有多种分类，如上述研究的分类。目前最公认的分类是将三尖瓣反流分为原发性、室性继发性、房性继发性及心脏植入式电子装置（CIED）相关性4大类，其发病机制及病因见下表。

三尖瓣反流的发病机制及病因

三尖瓣反流的传统治疗

药物治疗是症状性三尖瓣反流的基础治疗方法，可以改善患者的症状。利尿剂为主要药物，可根据患者不同病因给予其他药物及非药物治疗。

合并三尖瓣反流患者在行左心瓣膜外科手术时建议同期处理三尖瓣，孤立性三尖瓣反流行单纯三尖瓣外科手术具有较高手术风险，需权衡风险获益比，尤其是对左心瓣膜手术后及右心功能较差者。

三尖瓣反流的介入治疗

目前经导管三尖瓣介入治疗的技术主要分为三大类：经导管三尖瓣缘对缘修复术（TEER）、经导管三尖瓣环成形术和TTVR（原位三尖瓣置换术和异位三尖瓣膜植入术）。

1. TEER

TEER通过夹合三尖瓣瓣叶来减少反流，是目前应用最广泛且证据最充分的介入治疗方法。

TRILUMINATE Pivotal研究、CLASP TR研究等证明了TEER对于外科手术高危、症状性、重度三尖瓣反流患者的安全性良好，能够明显减少三尖瓣反流，改善患者症状。

2. 经导管三尖瓣环成形术

瓣环成形修复技术通过缩小扩大的三尖瓣瓣环来减少反流。这种技术适用于瓣环扩张导致的功能性三尖瓣反流。国际上获得欧盟（CE）批准的器械主要是Cardioband，临床试验表明其可以显著减少三尖瓣反流，并提高患者的生活质量。但该系统需要多个锚定点置入进行缩环，术式复杂，手术时间较长，限制了其在临床的应用。我国自主研发的K-Clip经导管三尖瓣成形系统，模仿Kay’s瓣环成形术，采用夹合器折叠后瓣环，达到缩小瓣环内径，增加瓣叶对合，减少反流的目的。

3. TTVR

瓣膜置换技术通过置入人工三尖瓣瓣膜来替代病变的三尖瓣。这种技术适用于瓣膜病变严重且其他治疗方法无效的患者。瓣膜置换可以是原位置换（EVOQUE，LuX-Valve/LuX-Valve Plus系统），也可以是异位置换（TricValve）。

一般来说，TEER适合瓣叶对合间隙较小、瓣环成形术适合腱索拴系较轻的较早期三尖瓣反流患者，TTVR适合上述病变相对严重不能行TEER或瓣环成形术的患者，下腔静脉异位置入则适合病变较为晚期不能TTVR、中心静脉压力高的患者。

经导管三尖瓣介入治疗器械选择的解剖标准

经导管介入治疗术前评估

TTVI术前筛选需了解三尖瓣相关解剖特征及发病机制，并进行临床、影像学及有创性评估。每例患者完整的术前筛选过程包括以上各项评估，综合评判后决定是否接受TTVI手术。

影像学评估是术前评估的重点，主要包括超声及CT评估，对于行TEER患者建议行TEE以详细评估瓣叶及瓣环解剖，对于行TTVR和瓣环成形介入术患者应行CT血管造影检查，全面评估三尖瓣、右心及入路的解剖。

多排计算机断层扫描是TTVR术前评估心脏解剖结构最主要的方法，是判断患者是否适合TTVR手术及人工瓣膜规格选择的主要参考依据。测量数据包括：瓣环尺寸（周长及面积）、瓣环与室间隔夹角、间隔锚定区（使用LuX -Valve瓣膜）、瓣环上10 mm右心房横径、右心室径线、冠状动脉与瓣环关系及血管入路评估。对于异位三尖瓣置入患者，还应评估肺动脉和上、下腔静脉及其分支的情况。除上述心血管解剖学特征外，心内异体成分，如起搏导线的位置、数量、走行，无导线起搏器的位置，均可能影响三尖瓣人工瓣膜的置入，需同时进行评估。

MRI在测量右心室大小及右心室功能方面具有更高的准确性，当超声心动图图像被怀疑低估了三尖瓣反流或右心室功能障碍的程度时，MRI评估具有较高价值。右心室收缩功能的基线评估对于TTVR更有价值，因为后者在完全消除三尖瓣反流后可出现急性后负荷增加，导致右心衰竭恶化的风险。

来源：

中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组, 苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院. 三尖瓣反流经导管治疗的中国专家共识. 中国介入心脏病学杂志, 2024;32(10):551-561.

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