TEER在DMR患者中的治疗效果目前已逐步被认可和接受，在FMR患者中的治疗效果仍有部分争议，尤其是伴有重度心力衰竭的FMR患者，选择外科手术还是TEER仍有争议。但2024ESC公布的MATTERHORN试验为回答这一问题提供了部分参考。MATTERHORN试验入选了210例药物治疗无效的心力衰竭合并FMR的患者，比较了TEER与外科手术在这类人群中的疗效。结果显示，对于由1年内发生死亡、因心衰再住院、二尖瓣再介入治疗、植入左心辅助装置或卒中组成的主要疗效终点，介入治疗不劣于外科手术。
但在众多的FMR患者中，其潜在的病理生理机制又有不同，大多数FMR是由左心室功能障碍和重构导致乳头肌位移，二尖瓣栓系（Tethering）造成瓣叶对合不良，称之为VFMR，还有部分病人是因为合并长期房颤病史或者心房心肌病导致心房扩大、二尖瓣环扩张和瓣叶对合不良，但射血分数保留，称之为AFMR。2024TCT上公布了MATTERHORN试验的一项事后分析结果，把当初入组的FMR患者中的AFMR和VFMR进行了分类，把两组患者的TEER与外科手术疗效进行了比较。在分析的时候，研究者把AFMR进行了明确的定义，即AFMR的患者应符合LVEF≥40%，LVEDV ≤85 ml/m2 （男）/ ≤78 ml/m²（女），左心房明显扩大，Left atrial volume index ≥ 40ml/m²，同时排除缺血因素。按照这一标准，最终有34位患者符合AFMR，其中16位接受了TEER，18位接受了外科手术。174位患者符合VFMR，其中88位接受了TEER，86位接受了外科手术（分组情况见图1）。
图1 亚组分析各类患者分组情况
随访1年时，在AFMR组，TEER有3名（21.4%）、手术组有5名（29.4%）发生了主要疗效终点事件（估计平均差异为−8个百分点；95%置信区间[CI]，−38到23；非劣效性检验，P=0.058）。在VFMR组，TEER有13名（15.9%）、手术组有15名（20.8%）发生了主要疗效终点事件（估计平均差异为−5个百分点；95%置信区间[CI]，−17到7；非劣效性检验，P <0.001）（图2）。
图2 两组患者随访1年时的主要疗效终点比较
在术后30天的主要安全性终点事件方面，AFMR组，TEER队列中为17.6%，而外科为82.4%，P <0.001。在VFMR组，TEER队列中为31.7%，而外科为69.6%，P =0.002（图3）。在术后仍为3级或以上二尖瓣反流复发情况中，VFMR组中，TEER和外科各有1名，而AFMR组中无一例。
图3 两组患者的主要安全性终点比较
虽然2024TCT发布的这项MATTERHORN试验的“post-hoc”分析有一种“事后诸葛亮”的感觉，但从另一方面思考，这些亚组分析的结果与整体试验结果相吻合，也在一定程度上再次证明了TEER在FMR患者的可靠效果，不劣于传统的外科手术，特别是在手术安全性方面，TEER的并发症情况更少，对于解剖合适的、外科手术高风险患者而言，TEER也许是更为合适的一个治疗手段。同时也提示我们未来可以对FMR的人群进行更细致的研究，比如都选择AFMR或VFMR的人群来设计RCT，比较TEER与药物或者外科手术的疗效。
专家介绍
白元
上海长海医院
上海长海医院心血管内科副主任，副主任医师，副教授，硕士生导师，擅长心血管病介入诊疗，以结构性心脏病介入治疗如心脏瓣膜病微创介入治疗、先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）微创介入治疗和心源性卒中预防如左心耳封堵和卵圆孔未闭封堵为主要专业方向。现为中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员，中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会副主任委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员、《中国心血管病研究》杂志第三届青年编委。享受军队优秀专业技术人才岗位津贴。曾获得中国医师协会心血管内科医师分会“未来之星”计划资助和长海医院“沧浪”名医扶持计划资助，被评为全国住培优秀带教老师、上海市住培优秀带教老师和第二军医大学吴孟超式优秀青年，获上海市医学科技奖二等奖一项，军队科技进步二等奖一项，中国出生缺陷干预救助基金会科学技术奖一项，军队教学成果二等奖一项，海军优秀课程二等奖一项，首届第二军医大学银听诊器奖，两次获得东方心脏病学大会优秀论文一等奖，参编专著30余部，发表论文50余篇，授权专利5项。承担包括十四五“国家重点研发计划”诊疗装备与生物医用材料“ 重点专项子课和国家自然科学基金在内的多项科研项目。中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员、中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管分会委员、亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员、全军心血管疾病介入诊疗质量控制委员会第四届委员会先心及结构性心脏病介入工作组组员、《中国心血管病研究》杂志第三届青年编委。
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