导入病例与思考
患者，女，67岁，于全麻下腹腔镜下行左半结肠癌根治术，术后病理诊断：降结肠恶性肿瘤。术后第一天，各腹腔引流管通畅引淡红色渗液。查体：患者目前37kg，体温正常，意识清，心肺未见异常，腹平，腹肌软，左下腹压痛阳性，无明显反跳痛、未及包块。术后第一天给予禁食、腹腔引流、肠外营养支持等治疗。
至此，吃瓜观众们是否有疑问，常言道：民以食为天。为啥该患者要禁食，要进行肠外营养支持呢？那什么是肠外营养？肠外营养有哪些并发症呢？等等问题，跟着药师的脚步来为您解答。
问题一：
什么是肠外营养？营养治疗的方式与选择有哪些？
----------------药师解答-----------------
在实施营养支持治疗前，首先要对患者进行营养评估（包括营养风险筛查和营养不良评定）。
临床上常用的营养风险筛查工具包括营养风险筛查2002、微型营养评定简表（MNA-SF）、营养不良通用筛查工具（MUST）。NRS2002是目前证据级别最高的风险筛查工具，当NRS2002≧3分时，患者有营养不良的风险，需营养支持治疗。
营养治疗的方式与选择
中华医学会肠外肠内营养分会（CSPEN）关于围手术期PN的推荐意见：围手术期有营养风险或有营养不良的患者，由于各种原因导致连续5-10天无法经口摄食达到营养需要量的患者，给予PN支持。
该患者进行左结肠部分切除术，胃肠功能未恢复，为促进患者术后尽快恢复，拟进行肠外营养支持治疗。
肠外营养（PN）是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养物质的一种方式。当患者必需的所有营养物质均从胃肠外途径供给时，称为全肠外营养（TPN）。从制剂角度，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为全营养混合液（TNA）。
问题二：肠外营养的适应症有哪些？
---------------药师解答---------------
在临床营养实践中，营养支持治疗的适应症并非一成不变的，需根据患者是否能从营养支持治疗中获益来决定营养支持治疗。
具体适应症：
（1）无法进食或通过消化道吸收营养物质：如广泛小肠切除、小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐等；
（2）接受大剂量放、化疗的营养不良患者；
（3）进行骨髓移植患者；
（4）无法进行或不能耐受肠内营养的重症胰腺炎患者；
（5）消化道功能障碍的严重营养不良患者；
（6）营养不良的获得性免疫缺陷性疾病患者或存在并发症（如顽固性腹泻、并发其他感染、接受化疗等）的获得性免疫缺陷性疾病患者；
（7）严重分解代谢状态下患者（如颅脑外伤、严重创伤、严重烧伤等），在5～7d内无法利用其胃肠道的。
问题三：
在实行肠外营养期间，需要对患者进行哪些监测呢？
---------------药师解答-----------------
营养监测包括对营养支持效果及并发症的监测。营养支持的效果监测包括患者的各项营养相关主诉、症状、体征、人体测量学指标、实验室检查指标、疾病的改善情况等；营养支持的并发症监测包括肠外营养的感染性并发症、与各输注途径相关的机械性并发症和代谢性并发症。
1. 感染性并发症
（1）导管内有细菌或真菌生长。我们应减少重复使用，在用导管输入药物时严格遵守无菌技术；
（2）败血症。我们应当在制备肠外营养时严格遵守无菌技术，对流程进行质量控制，现在我院的肠外营养基本都是在静配中心进行配置，做到了无菌操作。
2. 机械性并发症
（1）气胸。应用放射线检测导管的位置，这是对于经中心静脉置管输注而言的；
（2）导管闭塞
（3）静脉血栓
3. 代谢性并发症
肠外营养中各组分供给不足或过量，均会引起代谢性问题。常见的代谢紊乱有：低血糖或高血糖，需脂肪酸缺乏，甘油三酯血症，脂肪超载综合征，氮质血症，电解质紊乱，维生素缺乏，微量元素缺乏等等。医师在开具肠外营养时尽量准确评估患者所需的营养素。
故此，在临床实践过程中必须积极进行营养监测，根据患者的代谢需求调整营养液配方，优化周期性营养方案。一旦肠道功能恢复时，应尽早利用肠道。
患者在使用肠外营养五天后，医师查看患者后示：患者术后胃肠道功能逐步恢复，予改半流质饮食，继续监测生命体征，密切观察病情变化，患者在术后十天出院。
“药效好，基于营养好。
营养不是辅助支持，而是一线治疗。”
[1]成人围手术期营养支持指南.中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN），2016.
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作者：广东省药学会 阳江市人民医院 主管药师 洪丽帆
审核：广东省药学会 中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院药学部 张广德
编辑：广东省药学会 中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院药学部 傅建清
