11 月 14 日是世界防治糖尿病日，2024年世界防治糖尿病日的主题是“糖尿病与幸福感”（Diabetes and well-being)。国际糖尿病联盟（IDF）呼吁，将患者的整体幸福感置于糖尿病护理的核心，推动改变，以改善糖尿病患者的生活。合理用药是控制糖尿病病情、预防并发症的核心环节之一，对于改善患者的健康状况和预后具有不可替代的作用。
这是一种自身免疫性疾病，患者的胰岛β细胞遭到破坏，导致胰岛素分泌绝对不足。通常在儿童和青少年时期发病，发病较急，患者往往表现出明显的“三多一少”症状，即多饮、多食、多尿和体重减轻。1 型糖尿病患者需要终身依赖胰岛素治疗。
占糖尿病患者的绝大多数，其发病机制较为复杂，包括胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足。2 型糖尿病患者的病情发展相对缓慢，症状可能不典型，很多患者在体检或出现并发症后才被确诊。
无论是 1 型还是 2 型糖尿病，药物治疗的主要目标都是控制血糖水平，使其尽可能接近正常范围，以减少高血糖对身体各个器官的损害。此外，还要预防或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，包括心血管疾病、肾病、视网膜病变、神经病变等；同时，要尽量避免低血糖等药物不良反应的发生，提高患者的生活质量和生存率。
二甲双胍是双胍类药物的典型代表。其主要作用机制是减少肝脏葡萄糖的生成，抑制糖异生过程；同时，可改善外周胰岛素抵抗，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用。二甲双胍不刺激胰岛素分泌，单独使用一般不会引起低血糖，是 2 型糖尿病患者控制血糖的首选药物之一，尤其适用于超重或肥胖的患者。
如格列本脲、格列齐特等。这类药物通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖。它们与胰岛β细胞膜上的磺酰脲受体结合，使钾离子通道关闭，细胞膜去极化，钙离子通道开放，细胞内钙离子浓度升高，从而促进胰岛素的释放。但使用磺酰脲类药物可能会引起低血糖，尤其是在老年患者或饮食不规律的患者中。
瑞格列奈、那格列奈属于此类。它们也是通过刺激胰岛素分泌来降低血糖，但作用机制与磺酰脲类有所不同。格列奈类药物主要作用于胰岛β细胞上的钾离子通道，结合位点与磺酰脲类不同，能快速促进胰岛素分泌，模拟生理性胰岛素分泌模式，起效快、作用时间短，主要用于控制餐后血糖，可在餐前即刻服用，降低餐后高血糖效果显著，但同样有低血糖风险。
阿卡波糖、伏格列波糖是常见的α-糖苷酶抑制剂。它们的作用靶点是小肠黏膜刷状缘的α-糖苷酶，通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖的升高幅度。这类药物尤其适用于以碳水化合物为主要食物成分且餐后血糖升高明显的患者，通常在进食第一口主食时嚼服。
吡格列酮、罗格列酮等是噻唑烷二酮类药物。它们主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPAR-γ），增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，从而降低血糖。不过，这类药物可能会引起体重增加、水肿等不良反应，使用时需要谨慎，尤其是对于心功能不全的患者。
达格列净、恩格列净为代表药物。通过抑制表达于肾脏的钠依赖的葡萄糖运载体SGLT2，阻断近曲小管对葡萄糖的重吸收而通过尿排出多余的葡萄糖，促进尿糖排泄，从而降低血糖浓度。由于对胰岛素的分泌、胰岛素受体的敏感性没有作用，且对糖的吸收、存储、利用均没有影响，所以不受进食影响。
西格列汀为代表药物。主要通过抑制胰岛素分解酶DPP-4的活性,增加体内GLP-1和GIP的浓度，而促进胰岛素的分泌，降低血糖水平。主要降糖作用呈葡萄糖依赖性，用药不会导致低血糖的风险，也不会因为激素作用而产生病理性肥胖或者消瘦。
包括普通胰岛素，其作用时间短，皮下注射后 30 分钟起效，作用高峰在 2-4 小时，持续时间约 6-8 小时。短效胰岛素主要用于控制餐后血糖，需要在餐前 30 分钟注射。
2. 中效胰岛素
如低精蛋白锌胰岛素（NPH），起效时间约 2-4 小时，高峰在 6-10 小时，持续时间可达 12-18 小时。常与短效胰岛素联合使用，用于提供基础胰岛素水平。
甘精胰岛素、地特胰岛素等长效胰岛素类似物，可提供相对稳定的基础胰岛素水平，作用时间可持续 24 小时甚至更长。长效胰岛素类似物一天注射一次即可，可有效控制空腹血糖，低血糖风险相对较低。
赖脯胰岛素、门冬胰岛素等，起效迅速，皮下注射后 10-15 分钟起效，作用高峰在 1-2 小时，持续时间约 3-5 小时。它们可在进餐时即刻注射，更符合生理胰岛素分泌模式，能更好地控制餐后血糖，且低血糖风险相对短效胰岛素更低。
司美格鲁肽、利拉鲁肽等。主要通过激动胰高血糖素样肽-1受体，发挥肠促胰岛素的作用而产生降糖作用。其中司美格鲁肽片为2024年初首个获批上市的口服GLP-1受体激动剂，每日一次。需注意的是，该药刺激胃肠道，抑制食欲，患者会感觉食欲差，也有人群会出现腹泻、胃肠不舒服的现象。
1. 1 型糖尿病
由于患者胰岛素绝对缺乏，胰岛素治疗是必需的。一般采用基础-餐时胰岛素方案，即长效胰岛素类似物提供基础胰岛素水平，短效或速效胰岛素类似物在每餐餐前注射以控制餐后血糖。部分患者也可使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，模拟生理胰岛素分泌模式。
2. 2 型糖尿病
对于初诊的 2 型糖尿病患者，如果血糖不是很高，可先从生活方式干预开始，包括饮食控制、运动锻炼等。若血糖仍不达标，则可根据患者的具体情况选择口服降糖药。超重或肥胖患者可首选二甲双胍；餐后血糖升高明显者可加用α-糖苷酶抑制剂或格列奈类；以空腹血糖升高为主者可考虑使用长效胰岛素或长效胰岛素类似物；如果口服降糖药治疗一段时间后血糖控制不佳，可联合使用多种口服降糖药或加用胰岛素。
1. 年龄
老年糖尿病患者在选择药物时需要特别谨慎。由于老年人肝肾功能可能有所下降，对低血糖的感知能力较差，容易发生严重低血糖。因此，一般首选不易引起低血糖的药物，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等。如果需要使用胰岛素，剂量应从小剂量开始，逐渐调整。
2. 肝肾功能
对于肝功能不全的患者，某些经过肝脏代谢的药物如磺酰脲类可能需要调整剂量或避免使用；肾功能不全患者在使用二甲双胍等经肾脏排泄的药物时需要评估肾功能情况，当肾小球滤过率降低到一定程度时，可能需要停用或调整剂量，以避免药物蓄积导致乳酸酸中毒等严重不良反应。
3. 并发症情况
如果患者已经出现糖尿病肾病，应避免使用对肾脏有损害的药物，同时可选择一些不经过肾脏代谢或对肾脏影响较小的药物，如利格列汀等。对于有心血管疾病的患者，可优先选择具有心血管保护作用的降糖药物，如胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等。
从选择合适的药物种类、制定个性化的用药方案，到密切监测药物不良反应并及时应对，每一个环节都关乎糖尿病患者的健康和生活质量。医护人员应根据糖尿病的类型、患者的个体特点和并发症情况等因素，为患者制定科学合理的用药方案，同时加强对患者的教育，提高患者的用药依从性，共同为糖尿病患者的健康保驾护航，减少糖尿病对人类健康的危害。
参考文献：
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5. 中国内分泌相关专家小组. 缓解2型糖尿病中国专家共识, 中国糖尿病杂志.2021.29(9):641-652.
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作者：广东省药学会 中山市人民医院药学部 赖冰妮 主管药师
审稿：广东省药学会 中山市人民医院药学部 刘锐锋 主任药师
审阅：广东省药学会 中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院药学部 叶振泉
编辑：广东省药学会 中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院药学部 施婷婷
