前言
2025年1月7日，国家卫生健康委员会发布了《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2024年版）》(以下简称《指导原则》），这标志着自2018年首版发布以来，这份指导临床实践的重要文件已完成了第六次迭代更新，发布了7个版本。从最初的33种药物发展到如今覆盖10大系统肿瘤、34个病种的207种新型抗肿瘤药物，《指导原则》的演变历程清晰地展现了中国肿瘤治疗领域的跨越式发展。
图1：2024版《指导原则》发布通知
规范化的历史使命与现实意义
在全球疾病谱中，癌症始终是威胁人类健康的重大挑战。2020年的全球癌症统计数据显示，仅这一年就新增近2000万例恶性肿瘤病例，死亡病例接近1000万例，而且数据每年还在持续增长。
面对如此严峻的形势，以蛋白酶抑制剂、单克隆抗体和免疫检查点抑制剂为代表的新型抗肿瘤药物应运而生，为患者带来了新的希望。
这些创新药物虽然在疗效和安全性方面展现出显著优势，但临床应用中仍面临诸多挑战。医生需要权衡药物可及性、患者意愿和预后等多个因素，不合理使用不仅可能导致疗效受损，还会增加患者的经济负担。正是在这样的背景下，《指导原则》应运而生，并开启了持续进化的历程。
图3：2018版《指导原则》发布通知
自2018年起，《指导原则》的每一次更新都在回应临床需求，聚焦于专业技术层面的指导，通过持续完善不良反应监测和处理方案，为临床实践提供了更全面的用药安全保障。
从传统靶点到前沿创新的跨越
在靶点创新方面，《指导原则》的发展轨迹清晰地展示了中国精准医疗的进步历程。2018年版主要聚焦于EGFR、HER2、VEGFR等传统靶点，到2019年后逐步拓展到PD-1、PARP、ALK、CDK等新兴靶点。2024年版更是在原有框架基础上，全面完善了细胞治疗相关内容，特别是对CAR-T疗法提供了从制备到临床应用的系统性指导。
图4：2024版《指导原则》增加了细胞治疗相关内容
靶点检测要求的变化尤其值得关注。以肺癌领域为例，2024版《指导原则》已包含32款需要靶点检测的药物，新增的靶点检测药物包括瑞齐替尼（针对EGFR T790M突变）、舒沃替尼（针对EGFR ex20ins突变）、依奉阿克（针对ALK阳性）等。这种精细化的分类不仅体现了对罕见突变的重视，也为临床医生的用药决策提供了更清晰的指引。
在免疫治疗领域，《指导原则》对PD-L1表达检测的要求也在不断优化。比如在肺癌治疗中，明确规定了单药免疫治疗时必须进行PD-L1表达检测，而在联合化疗方案中的具体要求则各有不同。这种差异化的检测策略充分体现了精准医疗的理念。
适应症管理的科学性与灵活性
《指导原则》在适应症管理方面展现出“上市即纳入”的高效特点，同时又保持了动态更新的灵活性。
以免疫检查点抑制剂卡瑞利珠单抗为例，该药于2019年5月被国家药品监督管理局（NMPA）批准用于霍奇金淋巴瘤，而后续的研究又分别证实了其在食管癌、非小细胞肺癌和鼻咽癌等领域患者的治疗中存在益处，研究结果批准用于临床的时间与卡瑞利珠单抗在历年《指导原则》中适应证的更新时间完全保持一致。这种动态更新机制既确保了用药安全，又快速满足了临床需求。
图5：卡瑞利珠单抗研究结果批准用于临床的时间与《指导原则》中适应证的更新时间一致
2024版《指导原则》的适应症管理也更加精细，在重点领域如肺癌、胃癌等方向，通过分类管理提供更精准的用药指导。比如在胃癌领域，新版指南新增了帕博利珠单抗（需PD-L1 CPS≥1，HER2阳性）、德曲妥珠单抗（HER2阳性）等需要靶点检测的药物，同时基于临床证据调整了部分药物如替雷利珠单抗的检测要求。
中国创新的崛起：
从跟随到引领
这七年间，中国抗肿瘤药物产业实现了从跟随到引领的转变。截至2020年，我国已有821种抗癌候选药物进入临床试验阶段，其中包括404种“me-too药物”和359种一类新药。到2024年，随着研发能力的持续提升，更多“me-better”和“first-in-class”创新药渐渐出现，进一步展现了中国医药产业强劲的创新研发势头。
在这一进程中，口服小分子抗血管生成药阿帕替尼的成功具有标志性意义。作为我国完全自主知识产权的靶向药物，它的研发成功和临床应用标志着我国靶向药物正式进入“中国创造”新阶段。特别是在新兴靶点药物的研发方面，国产原研药展现出卓越的创新能力。
在PD-1/PD-L1抑制剂领域，多个国产药物不仅获批上市并纳入《指导原则》，部分产品在首选适应症的临床研究中更是展现出与进口药物相当甚至更优的疗效。这些成功案例不仅有效降低了患者用药成本，也证明了中国创新药研发已达到国际水准。
医保支付：
创新与可及性的平衡
医保支付政策的持续优化是保证创新药物可及性的重要保障。从2018年版中26个国家医保谈判品种和5个常规医保品种开始，每年都有新的突破：2019年新增8个医保谈判品种，同时有3个品种被调入常规医保目录；2020年新增10个医保谈判品种，2个品种转入常规医保目录；2021年新增12个医保谈判品种，3个品种转入常规医保目录……
这种稳步增长得益于国家医保谈判工作的常态化，也体现了国家医保基金对创新药物的支持力度不断加大。
医保谈判的成功经验促进了创新药品的价格形成机制改革。通过建立动态调整机制，新上市的创新药物能够更快进入医保目录，同时通过谈判显著降低药品价格，实现了创新价值和可及性的平衡。这对于一些临床价值高但价格昂贵的靶向药物和免疫治疗药物尤其重要。
2024版《指导原则》：
迈向精准医疗新时代
2024年版《指导原则》在精准医疗方面提出了更高要求。明确规定使用抗肿瘤药物必须基于组织或细胞学病理确诊，或特殊分子病理诊断。对于靶向药物，不论是小分子还是大分子单抗类药物，都必须进行规范的靶点检测，且检测手段需经过国家药监部门批准和临床验证。
新版指南首次系统性地规范了细胞治疗，通过详细规定CAR-T等产品的应用条件、使用流程和监测要求，为这类创新疗法的规范化应用提供了重要保障。同时，在免疫治疗方面，新增了详细的不同器官系统重启免疫治疗的注意事项，这对于提高免疫治疗的安全性和有效性具有重要意义。
特别值得一提的是，新版指南更加强调个体化治疗和多学科诊疗（MDT）模式的重要性。通过建立完整的疗效评价体系，推动多学科会诊机制的常态化，为复杂病例的治疗决策提供了科学依据。这种综合诊疗模式的推广，将显著提升肿瘤诊疗的整体水平。
未来展望
《指导原则》七年来的发展变化，是中国肿瘤治疗水平不断提升的缩影。从以规范化管理为主到专业技术指导为主，从传统靶点到新兴靶点，从进口药主导到国产创新药崛起，每一步变化都展现了中国医药产业的创新活力和监管部门的科学治理能力。
随着基因检测技术的进步和新型治疗手段的涌现，肿瘤治疗正在进入更加精准的新时代。未来，《指导原则》还将面临诸多挑战：如何更快地将新型治疗手段纳入指南、如何平衡创新药物的可及性与经济性、如何进一步完善不良反应监测体系等。但可以预见的是，这份凝聚专家智慧的文件必将继续发挥其引领作用，推动中国乃至全球肿瘤治疗水平的不断提升。
后记
为了让更多医生朋友更好地理解《指导原则（2024年版）》的具体内容及其临床价值，我们将陆续推出专题系列文章，聚焦肺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌、血液肿瘤等七大核心领域，深入解读中国临床研究如何推动指南更新，最终造福中国患者。每篇文章将重点分析该领域重要创新药物的关键临床研究成果及其在实践中的重大价值，敬请期待。
注：文中图片来自于国家卫生健康委办公厅官网截图和文末文献
参考文献：
[1] 2018-2024版《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》
[2] Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-249. doi:10.3322/caac.21660
[3] 藕顺龙,罗静,王松,等.历年《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》概况与变迁[J].中国药房,2022,33(11):1392-1396.
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