ACC治疗新突破！卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼为既往治疗失败的晚期肾上腺皮质癌患者带来新希望

ACC是一种罕见且具有侵袭性的恶性肿瘤，预后较差，Ⅳ期患者的5年生存率仅为13%。米托坦具有抗肾上腺素活性，是唯一获批可用于ACC治疗的药物，但其疗效有限且毒性较大。细胞毒性化疗仍是晚期ACC患者的治疗基石，依托泊苷、多柔比星和顺铂(EDP)与米托坦(M)的联合治疗(EDP-M)是基于Ⅲ期FIRM-ACT研究确立的晚期ACC患者的标准一线治疗方案。然而，EDP-M方案所取得的治疗反应率仅为23%，中位无进展生存期(PFS)仅为5.0个月^[2]。对于经米托坦和/或化疗治疗后疾病进展的晚期ACC患者，治疗选择非常有限。

免疫检查点抑制剂(ICIs)，如针对程序性细胞死亡-1(PD-1)或其配体(PD-L1)的单克隆抗体，在ACC的治疗中显示出潜力^[3-6]。然而，抗PD-1/PD-L1单药治疗对晚期ACC的疗效仍不令人满意，反应率仅10%～23%^[4,7,8]。由于肿瘤分泌的内源性糖皮质激素以及接受米托坦治疗的患者存在外源性糖皮质激素的补给，ACC患者存在潜在的免疫抵抗，这可能会降低单药免疫治疗的疗效^[9]。因此，将ICIs与其他药物联合使用可能较单独的免疫治疗更为有效。

血管内皮生长因子(VEGF)及其受体(VEGFR)在ACC中高度表达^[10]。一项II期研究表明，针对VEGF/VEGFR的抗血管生成治疗在ACC患者中具有适度的抗肿瘤活性^[11]。抗血管生成治疗在临床前研究中被发现可以重塑肿瘤免疫微环境^[12]。最近的临床研究也证实了将ICIs与抗血管生成治疗联合使用在多种类型的晚期肿瘤中具有协同抗肿瘤效果^[13-17]。此外，一项回顾性的病例系列报告结果显示，PD-1抑制剂帕博利珠单抗与针对VEGFR的多激酶抑制剂仑伐替尼联合使用，在既往经过多线治疗的ACC患者中取得了有希望的客观反应，并且毒性可控^[18]。

基于以上背景，研究团队设计开展了本项前瞻性研究，旨在评估PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗与靶向VEGFR2的小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI)阿帕替尼联合使用在既往治疗后疾病进展或复发的晚期ACC患者中的有效性和安全性，并探索了与临床疗效相关的潜在生物标志物。

该研究为研究者发起的、前瞻性、单臂、单中心、Ⅱ期临床试验(NCT04318730)，关键入组标准包括：①年龄≥18岁；②病理诊断为复发或转移性ACC；③至少经历过一种ACC治疗且治疗失败；④至少有一个可测量病灶(按RECIST v1.1标准)；⑤ECOG PS：0或1；⑥有充足的器官功能。主要排除标准包括：既往有免疫治疗、抗血管生成TKIs或抗血管生成单克隆抗体治疗史；有未控制的高血压病史；以及需要全身治疗的自身免疫性疾病。所有受试者在每个3周周期的第一天接受卡瑞利珠单抗200 mg静脉注射，同时每天口服阿帕替尼250 mg，直至疾病进展、出现不可耐受的毒性或撤回知情。

主要研究终点为客观反应率(ORR)，次要研究终点包括PFS、总生存期(OS)和安全性(NCI-CTCAE 5.0版标准)等，探索性终点包括分子生物标志物分析及其与治疗反应的相关性。

2020年11月至2023年4月期间，本研究共筛选了22例患者，最终入组21例受试者接受了至少一剂卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗，并被纳入改良意向治疗(mITT)人群(图2)。截至2023年12月1日，仍有7例受试者在接受研究治疗。

38%(8/21例)的受试者为功能性肿瘤，其中6例产生皮质醇，2例同时产生皮质醇和雄激素。所有受试者既往至少接受过一种抗ACC治疗，其中90%(19/21)接受过米托坦治疗，57%(12/21)接受过化疗(表1)。

本研究达到了主要终点，ORR为52%(11/21；95% CI：30−74%)。11例缓解患者均为部分缓解(PR)，未观察到完全缓解(CR)；9例(43%)为疾病稳定(SD)，1例(5%)在随访结束时的最佳反应为疾病进展(PD)。疾病控制率(DCR)为95%(95% CI：76-100%)。对于达到PR的11例患者，中位反应时间为2.8个月(范围0.8-12.6)，中位反应持续时间尚未达到(图3和表2)。

亚组分析显示：非功能性和功能性肿瘤受试者的PR率分别为69.2%(9/13)和25%(2/8)(p=0.08)。无论年龄、性别、ECOG体能状态、肝转移、肺转移、转移灶数量、既往化疗和既往米托坦治疗，在各个亚组中均观察到了肿瘤缓解。

中位随访时间17.5个月(范围2.1-37.1个月)，在达PR的11例患者中，8例(72.3%)在数据截止日期时仍然存活且无疾病进展(图4A)。中位PFS为13.3个月(95% CI：8.4-NE)，中位OS为20.9个月(95% CI：11.0-NE)。1年PFS率为57.1%，1年OS率为74.5%(图4B,C)。共报告了9例死亡(均为癌症特异性死亡)，在这些患者中，2例达到PR，6例SD，1例PD。

9/21例患者出现了3-4级治疗相关不良事件(TRAEs)。最常见的3-4级TRAEs为丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高和淋巴细胞减少。无导致死亡的5级TRAEs报告。

在经历3-4级TRAEs的患者中，反应率为66.7%(6/9)，而未经历者为41.7%(5/12)；然而，这一差异在统计上并不显著(p=0.387)。单变量Cox回归分析显示，经历3-4级TRAEs的患者与未经历的患者之间死亡风险无显著差异(HR=0.72，95% CI：0.19-2.70；p=0.62)。

仅有1例患者因严重肝毒性在完成一个治疗周期后永久停用了所有研究药物。尽管如此，该患者依然在没有额外抗肿瘤治疗的情况下达到了PR作为最佳反应，且疾病已控制超过八个月。9例患者因TRAEs暂时停用了卡瑞利珠单抗并减少了阿帕替尼的剂量。7例患者因与COVID-19相关的因素导致卡瑞利珠单抗给药延迟。

1)肿瘤免疫微环境：CD4和CD8表达水平低，与治疗反应无显著关联。从14个原发性病灶和2个复发/转移性病灶中收集了预处理的存档肿瘤组织样本。CD4和CD8的表达水平始终较低，大多数样本中CD4+或CD8+细胞的比例低于5%(图5A)。治疗反应与CD4+、CD8+或CD56+细胞的百分比之间无显著关联(图5B)。此外，功能性肿瘤和非功能性肿瘤之间CD4+、CD8+或CD56+细胞的百分比也无显著差异。

2)T细胞受体(TCR)多样性：外周血T细胞的TCR多样性水平和肿瘤浸润T细胞的克隆性在应答者和非应答者之间无显著差异(图5C)。相关性分析显示TCR多样性与最佳肿瘤大小减少之间存在显著相关性(r=0.49，p=0.02)。应答者的重叠指数(OLI)也显著高于非应答者(p=0.04)(图5C)。

3)系统免疫：外周血流式分析显示，高基线CD8+ T细胞比例与治疗反应相关(p=0.002)，而非应答者中观察到CD4+ T细胞百分比有增加趋势(p=0.055)。应答者的基线CD4+/CD8+ T细胞比值显著较低(p=0.002)(图5D)。经过两个治疗周期后，非应答者显示出CD4+ T细胞减少的趋势，且伴随着CD4+/CD8+ T细胞比值的显著下降(p=0.009)(图5E)。CyTOF分析进一步评估了系统免疫状态对治疗结果的影响：基线CD4+和CD8+ T细胞的丰度相似，差异未达统计学意义。应答者的CD8+ T细胞(尤其是naïve CD8+ T细胞)中，趋化因子受体CXCR3的表达增加(p=0.017)(图5F,G)，CD4+ T细胞中的免疫抑制分子TIM-3表达显著降低(p=0.03)。

4)PD-L1和微卫星不稳定性(MSI)状态：通过联合阳性评分(CPS)来确定PD-L1表达水平，只有2例患者(10%)为PD-L1阳性(CPS≥1)；其中1例患者的最佳反应为SD(CPS=2)，另1例患者达到了PR(CPS=5)，这例患者同时伴有高肿瘤突变负荷(TMB)和高MSI(MSI-H)状态。PD-L1阳性患者较少，与治疗反应无显著关联。

5)基因突变和肠道微生物多样性：NGS结果揭示出最常发生突变的基因为CDK4(38.1%)、KRAS(33.3%)、PDGFRA(33.3%)、KDR(28.6%)、KIT(28.6%)和MDM2(28.6%)。未发现与治疗反应相关的特定体细胞突变。分析治疗前收集的粪便样本(7份来自应答者，4份来自非应答者)，通过Shannon指数和Ace指数在OTU水平上测量的微生物群α多样性在应答者和非应答者之间相似(图6B)。此外，通过PCoA评估的β多样性分析结果显示，肠道微生物群组成与治疗反应之间没有显著关联(图6C)，即未发现与治疗反应相关的微生物多样性差异。

卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼在既往治疗失败的晚期ACC患者中显示出良好的抗肿瘤活性和安全性，外周血CXCR3+ CD8+ T细胞丰度高、TIM-3+CD4+ T细胞丰度低的患者更可能对该联合治疗方案产生良好反应。这项研究为晚期ACC患者的二线及后续治疗提供了一种新的治疗选择，尤其是在标准治疗失败后，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼有望成为一种有效的挽救治疗方案，期待未来更大规模研究进一步验证其疗效和安全性，以造福更多晚期ACC患者。