翻译 上海市公共卫生临床中心 麻醉科 俞立奇
重要性
包括新冠肺炎、社区获得性肺炎、流感和肺孢子虫肺炎在内的严重肺部感染是全球成年人死亡的主要原因。危重患者的肺部感染可能导致感染性休克、急性呼吸窘迫综合征或两者兼有，死亡率在30%至50%之间。
观察
皮质类固醇可减轻对感染的免疫反应，并改善几种严重肺部感染患者的预后。低剂量皮质激素，定义为每日少于或等于400毫克氢化可的松当量，可降低重症新冠肺炎、社区获得性肺炎和肺孢子虫肺炎患者的死亡率。一项针对6425名需要补充氧气或无创或有创机械通气的新冠肺炎住院患者的随机临床试验报告称，地塞米松每天6 mg，持续10天，可降低28天死亡率（23%对26%）。一项荟萃分析包括7项随机临床试验，这些试验涉及1689名因重症细菌性社区获得性肺炎在重症监护室接受治疗的患者。该荟萃分析报告称，与安慰剂相比，氢化可的松当量小于或等于每天400 mg，持续8天或更短时间，与较低的30天死亡率相关（10%对16%）。在一项对6项随机临床试验的荟萃分析中，与安慰剂相比，低剂量皮质类固醇与HIV和中度重度肺孢子虫肺炎患者的死亡率较低（13%对25%）。在一项低剂量类固醇治疗感染性休克试验的预先定义的亚组分析中，这些患者随机分组为每6小时静脉注射50 mg氢化可的松和每天50μg氟氢可的松持续7天，与安慰剂组相比，社区获得性肺炎患者的死亡率降低（39%对51%）。根据对8项研究（包括1091名患者）的荟萃分析，对于由各种情况引起的急性呼吸窘迫综合征患者，低剂量皮质类固醇与住院死亡率降低相关（34%对45%）。低剂量皮质类固醇的不良反应可能包括高血糖、胃肠道出血、神经精神障碍、肌肉无力、高钠血症和继发感染。
结论和相关性
低剂量皮质类固醇治疗可降低严重新冠肺炎感染、严重社区获得性细菌性肺炎和中重度肺孢子虫肺炎（HIV患者）患者的死亡率。低剂量皮质类固醇也可能有益于患有感染性休克、急性呼吸窘迫综合征或两者兼有的呼吸系统感染的危重患者。
引言
在重症监护室（ICU）因脓毒症入院的患者中，肺部感染占近70%。目前严重肺部感染的治疗包括抗菌药物和呼吸支持（如需要），以及补充氧气和机械通气。对感染的局部反应包括免疫激活和促炎和抗炎介质的局部释放。在肺中，这种释放会破坏肺泡毛细血管屏障，最初导致间质和肺泡水肿，然后发展为肺纤维化。在严重感染后的最初几个小时内，宿主反应导致炎症细胞因子激活下丘脑-垂体-肾上腺轴（图1），从而诱导循环游离皮质醇水平增加，这是糖皮质激素的活性内源性形式。皮质类固醇可以通过抑制几种促炎基因的表达、减少T细胞增殖和细胞因子的产生、通过对粘附分子和趋化因子信号传导的影响以及激活激酶途径来损害免疫细胞的迁移，从而减轻炎症反应。对于长期脓毒症患者（数天至数周），血清皮质醇水平下降可能导致与危重症相关的皮质类固醇功能不全，导致需要使用血管升压药进行治疗的持续性低血压，以及脑病（图1）。
图1 ：对肺部感染反应的病理生理学。肺部感染后器官衰竭和感染性休克的局部和全身免疫和炎症反应进展。关键的介导因子包括病原体相关分子模式（PAMPs）、损伤相关的分子模式（DAMPs）和细胞因子，并显示了与下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的相互作用。外源性糖皮质激素使肺部炎症最小化，或加速肺损伤的消退。
20世纪80年代进行的两项随机临床试验（RCT）表明，高剂量皮质类固醇对感染性休克危重患者的治疗无效。其中一项研究将59名患者随机分为两组，在感染性休克发作后平均17.5（5.4）小时使用甲基强的松龙30mg/kg或地塞米松6mg/kg，报告总体生存率与安慰剂相比没有改善。第二项研究报告，382名患者在诊断为感染性休克后2小时内开始服用甲基强的松龙，每6小时30 mg/kg，持续24小时，与安慰剂相比，总体死亡率没有改善，二次感染导致的死亡增加。然而，最近的研究表明，较低剂量的皮质类固醇对某些严重肺部感染的患者有益。这篇综述总结了最近使用低剂量皮质类固醇的证据，定义为每天少于400 mg氢化可的松当量，用于患有肺部感染的危重成人，包括感染性休克和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者（图2）。危重患者被定义为那些需要收治入ICU进行重要器官支持和监测的患者。
图2 ：根据指南使用低剂量皮质类固醇治疗严重肺部感染的临床适应证总结。ALAT表示拉丁美洲胸科协会；ARDS，急性呼吸窘迫综合征；ATS/IDSA，美国胸科学会/美国传染病学会；CAP，社区获得性肺炎；ECMO，体外膜肺氧合；ERS，欧洲呼吸学会；ESCMID，欧洲临床微生物学和传染病学会；ESICM，欧洲重症监护医学学会；FIO2，吸入氧的分数；HFNC，高流量鼻插管；ICU，重症监护室；IV、 静脉注射；MV，机械通气；NA，不适用；NIH，美国国立卫生研究院；NIV，无创通气；SCCM重症医学学会。
方法
检索PubMed、Embase和Web of Science于1990年1月1日至2024年1月30日发表的研究，不限制语言。包括了对新冠肺炎肺炎、社区获得性肺炎（CAP）、ARDS、脓毒症和感染性休克患者全身使用皮质类固醇的研究。在识别的859篇文章中，60篇被纳入，包括26篇随机对照试验、16篇随机对照分析、3篇随机对照研究的二次分析、8项回顾性观察性研究以及7项实践指南和共识声明（附录）。皮质类固醇治疗慢性阻塞性肺病或哮喘急性加重的研究和局部使用皮质类固醇治疗的研究不包括在内。
讨论
COVID-19
根据4项随机对照试验的证据和世界卫生组织新冠肺炎治疗快速证据评估（REACT）工作组的一项前瞻性荟萃分析，新冠肺炎住院患者需要补充氧以通过脉搏血氧计维持氧饱和度大于90%的患者每天使用6 mg地塞米松持续10天，受益率为90%。RECOVERY试验（n=6425）将新冠肺炎住院患者随机分为标准治疗加地塞米松6 mg，为期10天，与单独标准治疗相比，报告接受机械通气（29%对41%；相对风险，0.64；95%置信区间，0.51-0.81）或补充氧气（23%对26%；相对风险0.82；95%可信区间，0.72-0.94）的患者28天死亡率显著降低。然而，与标准治疗相比，未接受补充氧气的新冠肺炎住院患者使用皮质类固醇的死亡率没有降低（18%对14%；相对风险，1.19；95%置信区间，0.92-1.55）。因此，新冠肺炎门诊患者和不需要补充氧气的住院患者不应使用皮质类固醇治疗。
高剂量皮质类固醇治疗新冠肺炎
新冠肺炎住院患者每天使用剂量高于6 mg的皮质类固醇与不需要氧气或低水平常规氧气（定义为通过面罩或鼻导管的低流量）的患者死亡率增加有关。RECOVERY随访试验21名患有新冠肺炎和低氧的成年患者随机接受地塞米松治疗，每天20 mg，持续5天，然后每天10 mg，连续5天或直到出院与常规治疗相比。在常规治疗组中，87%的患者接受地塞米松6 mg/日治疗，持续10天。一项中期分析表明，在1272名接受常规氧气（定义为通过低流量氧气设备输送的氧气）治疗或不需要氧气的患者中，与常规治疗相比，高剂量地塞米松导致的28天死亡率更高（19%对12%；相对风险，1.59；95%可信区间，1.20-2.10）。根据这些发现，数据和安全监测委员会建议仅对需要机械通气或体外膜肺氧合的新冠肺炎患者继续研究。这些研究结果尚待确定。
其他几项针对新冠肺炎和严重缺氧患者的研究尚未显示使用高剂量地塞米松对死亡率有益处。COVID STEROID 2试验将1000名需要大于或等于10L/min氧气或机械通气的新冠肺炎住院成人随机分为12和6mg静脉注射地塞米松，报告第28天的死亡率（27%和32%；调整后的相对风险，0.86；99%CI，0.68-1.08）或第90天的死亡率（32%和38%；调整后相关性风险，0.87；99%CI：0.70-1.07）无差异。COVIDICUS试验还报告，在546名患有新冠肺炎和急性低氧血症性呼吸衰竭的ICU患者中，60天死亡率没有差异（27%对26%；危险比，0.96；95%CI，0.69-1.33），这些患者被随机分为地塞米松6 mg，每日1次，为期10天，或地塞米松20 mg，每日一次，为期5天，然后每天10 mg，为期5日。然而，一项荟萃分析纳入了对10155名重症或危重型新冠肺炎患者（定义为呼吸暂停>30/分钟，呼吸室内空气中氧饱和度<90%，或ARDS）的20项研究，得出结论，地塞米松10天每天12 mg与10天每天6 mg相比，可降低死亡率（绝对风险差异为-14/1000；95%可信区间为-26至-2）。因此，根据这项研究，需要大于或等于10L/min的补充氧气、无创通气或有创机械通气的患者可能受益于更高剂量地塞米松的治疗。
社区获得性细菌性肺炎
患有严重CAP的患者可从短期低剂量皮质类固醇中获益，该皮质类固醇定义为在住院或入住ICU期间，在达到任何严重程度标准后的前24小时内开始服用相当于每天200 mg的氢化可的松，持续5至7天（表1）。2011年的一项试验和2015年的两项试验报告称，入院后12至36小时随机接受低剂量皮质类固醇治疗的CAP住院患者，其治疗失败率较低，定义为临床或影响学无改善、临床恶化或死亡及住院时间缩短。2017年，一项对17项研究（包括2264名患者）进行的Cochrane荟萃分析报告称，低剂量皮质类固醇与严重CAP（肺炎严重程度指数评分为大于等于4或同等）成年人的全因死亡率较低有关。大多数试验使用的皮质类固醇剂量相当于每天160-200 mg氢化可的松当量，在入院后12至36小时内开始，持续5至10天（绝对死亡风险，131/1000 vs 76/1000；相对风险，0.58；95%可信区间，0.40-0.84；中等证据水平）。然而，一项包括506名患者的6项研究的个体患者数据荟萃分析没有报告使用低剂量皮质类固醇（通常在入院后36小时内开始）可降低30天死亡率（调整后的比值[OR]，0.75；95%置信区间，0.46-1.21），但报告住院时间显著缩短（-1.15天；95%可信区间，-1.75至-0.55）。根据这些数据，2019年美国传染病学会/美国胸科学会指南建议不要使用皮质类固醇。
最近两项低剂量皮质类固醇治疗严重CAP的试验是ESCAPe试验，发表于2022年，和CAPECOD试验，发表于2023年。ESCAPe试验将586名患有CAP和满足1项主要或3项次要的改良美国传染病学会/美国胸科学会重症肺炎标准的ICU患者随机分为静脉注射甲基强的松龙40 mg/d，与安慰剂相比，该剂量在20天内逐渐减少。本试验报告，随机接受甲基强的松龙（16%）与安慰剂（18%）治疗的患者60天死亡率无显著差异（校正OR，0.90；95%CI，0.57-1.40）。然而，这项研究因纳入人数少而停止，1420名患者中只有586名入选，因此可能无法检测到7%死亡率的绝对差异。
表1 ：新冠肺炎、CAP、ARDS和脓毒症休克随机试验中报告的低剂量皮质类固醇的不良反应。a根据公布的数据，使用以下公式计算NNH：NNH=1/ARI，其中绝对风险增加（ARI）等于干预事件率减去控制事件率，该事件为感兴趣的意外事件。附录表2中提供了用于计算NNH的参考资料。
相反，CAPE COD试验报告了与安慰剂相比，严重CAP患者的死亡率获益，这些患者被随机分配连续输注200mg氢化可的松4至7天，并在总共8或14天内逐渐减少。在第二次中期分析后，数据和安全监测委员会停止了这项研究，并收集了800名CAP危重患者，这些患者需要有创或无创机械通气，呼气末正压水平大于或等于5cmH2O；通过高流量经鼻给氧，其中PaO2与吸入氧气（FIO2）的比例小于300，其中FIO2大于或等于50%；无重复呼吸式氧气面罩，估计PaO2：FIO2比值小于300；或肺部严重程度指数得分大于130。皮质类固醇在达到任何这些严重程度标准后24小时内开始使用。与安慰剂组的患者相比，皮质类固醇组的患者28天死亡率（6%对12%；绝对差异，−5.6个百分点；95%CI，−9.6至−1.7）和90天死亡率（9%对15%；绝对差异为−5.4个百分点；95%CI，−9.9至−0.8）显著降低。2023年，一项对7项严重CAP患者（n=1689）的随机临床研究（包括ESCAPe和CAPE COD试验）进行的荟萃分析报告称，使用低剂量皮质类固醇可降低30天死亡率（与安慰剂相比，氢化可的松当量为每天400毫克，持续8天；10%与16%；相对风险为0.61；95%可信区间为0.44-0.85）。根据最近的荟萃分析和CAPE-COD试验，建议对患有严重CAP的住院患者使用低剂量皮质类固醇。据我们所知，目前还没有发表关于皮质类固醇用于医院或呼吸机获得性肺炎的随机对照试验。
非COVID-19病毒性肺炎
尽管非新冠肺炎病毒感染占CAP的20%至30%，但关于使用皮质类固醇治疗成人这些病毒感染的研究很少发表。
流感肺炎
据我们所知，目前还没有随机对照试验评估皮质类固醇治疗流感性肺炎的疗效，因此目前的证据是基于观察性研究。一项对9536名需要住院的流感性肺炎患者进行的21项观察性研究的Cochrane荟萃分析显示，接受皮质类固醇治疗的患者的死亡率高于对照组患者（入院后30天的绝对死亡风险为209/1000比70/1000；OR，3.90；95%CI为2.31-6.60）。另一项荟萃分析对15项观察性研究进行了分析，包括6427名感染性肺炎和ARDS患者，报告了皮质类固醇与住院死亡率增加之间的关系（27%对14%；OR，2.30；95%CI，1.68-3.16）。然而，在5项研究（5595名患者）的亚组中，这种相关性不再显著，这些研究报告了调整后的估计值（死亡率，25%对13%；调整后的OR，1.31；95%CI，0.95-1.80）。其他观察性研究表明，皮质类固醇的使用与高剂量皮质类固醇的死亡率或死亡率增加之间没有关联（调整后的危险比，3.05；95%可信区间，1.28-7.25）。因此，目前不建议低剂量皮质类固醇用于流感性肺炎的危重患者。
呼吸道合胞病毒
据我们所知，没有临床试验评估皮质类固醇对感染呼吸道合胞病毒的住院成人的影响。在一项针对50名患有呼吸道合胞病毒的住院成人的观察性研究中，33人（66%）接受了全身皮质类固醇治疗。大多数患者每6小时接受4至10 mg地塞米松或40至60 mg甲基强的松龙治疗，持续1至2天，然后口服泼尼松减量，平均（SD）持续时间为11（7.3）天。皮质类固醇的使用与峰值病毒载量或呼吸道合胞病毒持续时间的减少无关。因此，低剂量皮质类固醇不建议用于因呼吸道合胞体病毒住院的危重患者。
SARS与中东呼吸综合征
据我们所知，目前还没有随机对照试验评估皮质类固醇对SARS或中东呼吸综合征患者的影响。对中东呼吸综合征患者（n=309）进行的大范围前瞻性队列研究报告称，皮质醇与90天死亡率的降低无关（调整后OR，0.75；95%可信区间，0.52-1.07），但与更长时间的中东呼吸综合症冠状病毒RNA清除率有关（调整后危险比，0.35；95%置信区间，0.17-0.72）。一项对401名SARS患者的观察研究报告称，在接受皮质类固醇治疗的需要入住ICU的患者亚组中，住院死亡率降低（危险比，0.37；95%可信区间，0.14-1.00）。一项对72名接受利巴韦林和甾体类药物治疗的推测为严重急性呼吸系统综合征患者的回顾性观察研究表明，尽管与接受低剂量（<500mg/d）治疗的患者相比，接受高剂量甲基强的松龙（>500 mg/d）治疗需要补充氧气的患者更少（24%比53%），但两组之间没有显著的死亡率差异（5.8%比5.4%）。因此，低剂量皮质类固醇不建议用于因SARS或中东呼吸综合征住院的危重患者，有待进一步研究。
耶氏肺孢子菌肺炎
据报道，低剂量皮质类固醇可改善成人HIV和中重度肺孢子菌肺炎的疗效，肺孢子菌肺炎是指在吸入室内空气时动脉氧分压低于70毫米汞柱或肺泡动脉梯度大于35毫米汞柱。一项荟萃分析纳入了6项随机对照试验，共489名患有耶氏肺孢子菌肺炎和艾滋病毒的患者，报告了使用辅助皮质类固醇的1个月死亡率（13%）低于安慰剂（25%）（相对风险，0.56；95%可信区间，0.32-0.98）59（表2）。据我们所知，目前还没有随机对照试验调查低剂量皮质类固醇用于无HIV感染的肺孢子菌肺炎患者。在一项对未感染HIV的患者（2518名患者）的16项肺孢子菌肺炎观察性研究的荟萃分析中，低剂量皮质类固醇与病死率增加相关（26%对25%；OR，1.37；95%CI，1.07-1.75），但在严重急性呼吸衰竭（动脉氧分压<60 mm Hg）患者中，皮质类固醇与病死率下降相关（30%对47%；OR，0.63；95%CI，0.41-0.95）。因此，低剂量皮质类固醇被推荐用于中度至重度耶氏肺孢子菌肺炎和HIV患者，并且可能被考虑用于患有严重低氧血症的无HIV的肺孢子菌肺炎患者。
表2 ：低剂量皮质类固醇治疗新冠肺炎和社区获得性肺炎重症肺部感染的随机临床试验。缩写：AHRF，急性低氧性呼吸衰竭；ARDS，急性呼吸窘迫综合征；HR，危险比；ICU，重症监护室；IV、 静脉注射；NNT，需治人数；NNH，治疗不良数；OR，比值比。a根据公布的数据，使用以下公式计算NNT和NNH：NNT（NNH）=1/ARR，其中绝对风险降低（ARR）等于控制事件率减去干预事件率。当主要终点（即连续终点）无法计算NNT时，事件为死亡率。
感染性休克
肺炎占脓毒症和感染性休克病例的近70%，与30%至50%的死亡率有关。《2021年拯救脓毒症生存指南》为持续需要血管升压药的感染性休克患者使用氢化可的松提供了一个明确的建议。重症监护医学学会针对2024年指南的重点更新建议感染性休克患者每天静脉注射200 mg/d氢化可的松（通过连续输注或每6小时一次），每天50μg氟氢松，持续7天或直到ICU出院。
据我们所知，随机临床试验尚未专门研究低剂量皮质类固醇对肺部感染相关感染性休克患者的作用。在2023年对严重CAP患者的荟萃分析中，475项试验（n=1525）纳入了入组时感染性休克的患者。在该亚组中，低剂量皮质类固醇与30天全因死亡率的降低相关（风险比0.61；95%可信区间0.42-0.90）。APROCCHSS试验随机分配了1240名感染性休克患者（59%有肺部来源的脓毒症）干预组接受为期7天的每6小时静脉注射50mg氢化可的松，或每天50μg氟氢松。该试验报告了与安慰剂相比，类固醇的死亡率降低（43%对49%；相对风险，0.88；95%置信区间，0.78-0.99）（补充中的表1）。APROCCHSS试验的一个特定亚组分析显示，CAP引起的感染性休克组的死亡率下降（39%对51%；OR，0.60；95%CI，0.43-0.83）。因此，有条件地推荐低剂量皮质类固醇用于CAP引起的感染性休克患者。
ARDS
肺炎和脓毒症是ARDS的主要原因。ARDS指南的2024年更新为ARDS患者使用低剂量皮质类固醇提供了有条件的建议（证据的确定性适中）。据我们所知，没有一项随机对照试验专门针对肺源性感染引起的ARDS患者。
一项2020年对8项随机对照试验（1091名患者）进行的荟萃分析显示，与安慰剂相比，使用皮质类固醇（4项研究使用低剂量皮质类固醇，4项研究每天使用>400mg氢化可的松当量）的患者住院死亡率降低（34%对45%；相对风险，0.79；95%置信区间，0.64-0.98），第28天无呼吸机天数增加（平均差异，4.06天；95%可信区间，2.66-5.45）。在Tongyoo等人的研究中，51%的患者患有肺炎引起的ARDS。28天时，低剂量皮质类固醇组的死亡率为23%，安慰剂组为26%（相对风险，0.88；95%可信区间，0.44-1.77）。在APROCCHSS试验中，患有ARDS的CAP患者（n=347），与安慰剂相比，低剂量皮质类固醇可降低90天死亡率（45%对58%）。在ESCAP方面，30名CAP和ARDS患者亚组（11%）的60天死亡率，低剂量皮质类固醇治疗为15%，安慰剂治疗为36%（OR，0.32；95%CI，0.09-1.13）。因此，有条件地推荐低剂量皮质类固醇用于CAP引起的ARDS患者。
皮质类固醇治疗的不良反应和并发症
短期皮质类固醇可能会产生不良反应，包括高血糖、高钠血症、继发性感染、胃肠道出血、高血压、神经脊髓病和神经精神并发症，如谵妄（表1；补充中的表3）。几项针对CAP患者的皮质类固醇与安慰剂的随机对照试验报告称，皮质类固醇的使用与高血糖率相关，高血糖率定义为非致命性血糖水平高于198 mg/dL（44%对23%），更多需要新的胰岛素治疗的高血糖（19%对11%），和更高的胰岛素需求。然而，对7017名感染性休克患者的个体患者数据荟萃分析发现，皮质类固醇与高血糖风险之间没有关联（34%对32%；相对风险，1.05；95%置信区间，0.98-1.12）。在对6项试验（5033名患者）的荟萃分析中发现，使用皮质类固醇治疗感染性休克的患者（7%）高钠血症的风险增加，定义为血清钠浓度大于145 mEq/L对比安慰剂（3%）（相对风险，2.01；95%可信区间，1.56-2.60）。
与皮质类固醇相关的继发感染风险取决于皮质类固醇的剂量和继发感染评估的时间。一项对6970名感染性休克患者进行的10项试验的荟萃分析报告称，低剂量皮质类固醇与CU住院期间重复感染风险之间没有关联（19%对20%；相对风险，1.04；95%置信区间，0.95-1.15）。一项对包含1000名严重CAP患者的4项研究进行的荟萃分析也报告了低剂量皮质类固醇与ICU院内继发相关感染风险之间的相关性（8%对10%；相对风险，0.89；95%可信区间，0.60-1.32）。然而，对参与STEP试验（皮质类固醇用于CAP）的727名患者进行的180天随访显示，使用皮质类固醇治疗出现肺炎复发（8%对3%；OR，2.57；95%CI，1.29-5.12）和继发感染（如皮肤病、泌尿生殖道、肺、肠道和心内膜/异物感染）的风险更高（17%对10%；OR，1.94，95%CI，1.25-3.03）。一项对9项研究的荟萃分析报告称，2311名接受地塞米松治疗的新冠肺炎患者的医院感染风险显著低于每天6 mg地塞米松（绝对差异，−16.7/1000；95%置信区间，−25至−5.4；非常低的确定性）。然而，来自回顾性研究和病例系列的数据表明，接受高剂量皮质类固醇治疗的新冠肺炎患者患诺卡菌病、毛霉菌病和肺曲霉菌病的风险增加。
低剂量皮质类固醇会导致胃肠道出血。一项对80项试验（36407名患者）进行的荟萃分析比较了全身给予皮质类固醇给药超过24小时与安慰剂或不给药治疗危重成年人，发现皮质类固醇组临床重要胃肠道出血的合并发生率为2.3%，对照组为1.8%（相对风险，1.26；95%可信区间，1.01-1.57）。然而，对CAP患者（7项研究，1689名患者）和感染性休克患者（7项研究，5929名病人）的荟萃分析没有发现皮质类固醇和胃肠道出血之间的相关性。
关于皮质类固醇使用和肌肉疾病的证据尚无定论。一项针对586名严重CAP患者的随机对照试验显示，与安慰剂组相比，皮质类固醇治疗组的肌肉无力发生率并不高（0.003%vs 0.003%）。两项针对感染性休克患者的大型试验（ADRENAL和APROCCHSS）也没有发现使用皮质类固醇后肌肉无力的发生率更高。然而，一项包括2647名感染性休克患者的患者水平的荟萃分析报告称，低剂量皮质类固醇治疗后肌肉更虚弱（28%对16%；相对风险，1.73；95%可信区间，1.49-1.99）。
在2019年对感染性休克患者的Cochrane荟萃分析（61项研究，12192名患者）、2017年对CAP患者的Cochrane综述（17项研究，2264名患者）或ESCAPe和CAPECOD试验中，使用皮质类固醇不会增加失眠、易怒、躁狂、精神病和谵妄等神经精神并发症。然而，神经精神并发症可能报告不足，在重症监护中没有进行评估。低剂量、短疗程皮质类固醇不太可能出现其他潜在并发症，如伤口愈合延迟。与安慰剂相比，2016年RCT治疗的353名严重脓毒症患者的创伤愈合受损无显著差异（2.7%对1.6%），其中氢化可的松200mg，每日5天，随后逐渐减少至第11天。
局限性
本综述有几个局限性。首先，相关文章可能没有被包括在内。其次，一些严重和不太常见的呼吸道感染，如免疫功能受损患者的水痘肺炎和巨细胞病毒相关肺炎，没有进行讨论。第三，收录文章的质量没有得到正式评估。第四，临床试验的结果存在异质性，这表明临床环境和患者选择的差异可能会影响皮质类固醇的效果。
结论
低剂量皮质类固醇治疗（定义为每日少于或等于400 mg氢化可的松当量）与严重新冠肺炎感染、严重社区获得性细菌性肺炎和中度肺孢子菌肺炎（HIV患者）患者的死亡率降低相关（BOX）。低剂量皮质类固醇也可能有益于感染性休克、ARDS或两者兼有的呼吸道感染危重患者。
BOX：常见问题
哪些新冠肺炎患者应接受低剂量皮质类固醇治疗？
新冠肺炎住院患者需要补充氧以通过脉搏血氧计保持氧饱和度大于90%，应每天用地塞米松6mg治疗10天。在随机临床试验中，这种类固醇方案与降低死亡率和无呼吸机天数增加有关。
低剂量皮质类固醇是否能降低新冠肺炎以外严重肺部感染患者的死亡率？
住院的严重社区获得性肺炎患者在接受低剂量皮质类固醇治疗（200mg氢化可的松当量，持续5-7天）时，死亡率降低。低剂量皮质类固醇（泼尼松40mg，每日两次，21天内逐渐减量）也与HIV和中重度肺孢子菌肺炎患者的死亡率降低有关。
低剂量皮质类固醇的潜在不良反应是什么？
低剂量皮质类固醇可能与高血糖、胃肠道出血、神经精神疾病、肌无力、高钠血症和继发感染发展有关。
原文地址：JAMA. Doi:10.1001/jama.2024.6096
