作者：Anthony J Rothschild（美国马萨诸塞大学医学院，UMASS Memorial Healthcare）
这个问题看起来很简单，但其实相当复杂和重要，而且没有得到足够的探讨。如果抑郁症患者正在服用一种抗抑郁药，但疗效不佳或无法耐受副作用，就会出现这种情况。
针对这个问题，精神科文献似乎有两种流派。第一种主张交叉换药，即上一个抗抑郁药逐渐减量，与此同时下一个抗抑郁药逐渐加量。第二种流派则相对保守，即先逐渐减停上一个抗抑郁药，等待至少5个半衰期的洗脱期，然后再加用下一个抗抑郁药。
就我个人而言，我通常会尝试在两种抗抑郁药之间保持1-2周的间隔。出发点如下：
首先，如果患者在交叉换药的过程中出现了副作用，你如何判断这个副作用是上一个抗抑郁药的撤药症状，还是下一个抗抑郁药的副作用？
另一个原因在于，如果前后两种抗抑郁药都有5-HT能活性，患者则有可能面临5-HT综合征的风险。尽管5-HT综合征的症状可以很轻，比如紧张、激越、震颤、出汗、颤抖、流泪、反射亢进、腹泻等，但更严重的情况下可能会出现心动过速、高热、高血压、肌阵挛、肌强直、谵妄，甚至导致抽搐、器官系统衰竭和死亡。对于临床医生而言，了解5-HT综合征的早期症状及开展患者宣教是很重要的，这样可以在恶化前及时采取行动，包括停用5-HT能药物。
2022-04-25
如果停用的抗抑郁药是氟西汀，那么需要注意的地方会更多，因为氟西汀的代谢产物去甲氟西汀可能需要5周或更长时间才能完全离开身体。如果下一种抗抑郁药仍具有5-HT能活性，那么这段时间内5-HT综合征的风险会持续存在。
此外需要注意的是，细胞色素P450酶对下一个抗抑郁药代谢的影响可能在停用氟西汀数周后持续存在。例如，如果下一个抗抑郁药是三环类抗抑郁药，那么后者的代谢可能会受到抑制，进而存在安全性风险。因此，氟西汀之后的抗抑郁药应使用较低的起始剂量。
我个人喜欢在减停上一个抗抑郁药之后「休息」几天的另一个原因是，停用抗抑郁药之后，一些患者的抑郁症状会出现一种反常的改善。这一现象的机制尚不清楚，可能的解释包括：
抑郁症状的自发缓解
抗抑郁药起效延迟
既往抗抑郁药治疗导致受体敏感性改变，而停药诱发了新的生物学效应
快速眼动睡眠（REM）反弹导致总睡眠时间减少或慢波睡眠减少，两者均与抑郁症状的缓解及轻躁狂/躁狂风险升高相关
任何情况下，你可能都不希望针对一名心境正常、轻躁狂或躁狂患者开始使用下一种抗抑郁药。
更换抗抑郁药还存在这样的风险：你认为上一个抗抑郁药对患者没什么用，但它实际起到的作用比你和患者想象中的都要大。因此，患者还存在抑郁症状波动或恶化的风险。
最后需要指出的是，应避免骤停抗抑郁药：研究显示，在数周至数月的时间内逐渐减停抗抑郁药可以降低复发风险。
2023-02-16
文献索引：Rothschild AJ. Question: How Should I Switch From One Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) or Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor (SNRI) to Another SSRI or SNRI in a Patient With Major Depressive Disorder? J Clin Psychopharmacol. 2024 Aug 22. doi: 10.1097/JCP.0000000000001907. Epub ahead of print. PMID: 39173041.
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