抑郁症（MDD）是全球第二大致残原因，终生患病率为20%，给个人、家庭及整个社会带来巨大的负担。抑郁症常反复发作，其患病率、疾病负担及经济成本大多是复燃和复发的结果。据推测，有10亿人在一生中的某个阶段会出现抑郁发作，其中多达一半日后会再次发作。
抗抑郁药可以有效治疗急性期抑郁症，也可以在两年内降低抑郁复发率，但长期使用的证据不足，且使用时复发率仍很高。心理治疗可以与抗抑郁药同等有效，耐受性更好，能以较低的总成本获得长期疗效。此外，药物联合心理治疗是中度抑郁的最佳治疗方法。
抑郁症的流行病学和病程特点要求我们创新，以确保我们得以在合适的时间，以合适的方式，为合适的患者提供合适的治疗手段。理论研究阐明了心理治疗（如正念认知疗法[MBCT]）预防抑郁复燃复发、促进患者康复的机制，并已经转化出了大量令人印象深刻的研究。本文对以下课题进行了讨论：MBCT何以实现改善抑郁症患者转归、增进人口健康、为患者提供更多选择、提升现有治疗效果或成本效益的四重目标。
MBCT是一种手册化的团体心理治疗项目，结合了正念冥想及认知治疗技术，旨在通过增强个体对负性想法和情绪的觉察，以及改善个体与它们的关系，以降低抑郁症患者的复发风险。
MBCT的开发基于一些理论及实证研究，这些研究证明了认知反应性与思维反刍在抑郁病程的作用，以及元认知意识在识别、去中心化及脱离反刍思维模式以预防抑郁复燃复发方面的潜力。尽管迄今大多数相关研究来自英语国家，但目前已经证明，MBCT能够适应不同的文化背景，在北美、欧洲、亚洲和澳洲国家均有效。MBCT的转化轨迹涵盖了可行性研究和大规模临床试验，结果在不同研究团队开展的研究中得到了重复，涉及不同的对照及抑郁症亚型，在使用多种方法及研究设计的应用和机制探索研究中同样如此。
研究表明，与抗抑郁药维持治疗相比，MBCT可以在1年的随访期内显著降低抑郁复发风险，降低幅度为23%。2021年发表的一项meta分析显示，在减停药物期间或减停后，序贯提供预防性认知疗法或MBCT可有效预防抑郁复发。MBCT已在不同的抑郁亚人群中接受过检验，研究者发现其适用于复发性抑郁患者，无论患者处在何种疾病阶段（如，发作中、部分缓解或完全缓解）。目前的工作重点在于，通过找到MBCT适用的对象及其机制，以及提高MBCT在可能获益人群中的可及性，以进一步提升其疗效。
对于那些有根深蒂固（entrenched）的抑郁症的人，MBCT尤其有用。这些患者可能包括：
► 存在童年期困难史和创伤史的患者；
► 报告既往有3次或更多抑郁发作的患者；
► 报告更多残留症状的患者。
以上也与MBCT的理论框架相一致，即MBCT有助于打破维持和强化抑郁症状的认知模式。研究表明，当MBCT用于这些有根深蒂固的抑郁症的人群时，其改善患者转归的作用可以得到最大化。
MBCT可以增强患者对个人体验采取去中心化视角的能力，这反过来介导了MBCT改善抑郁转归的作用。2023年发表的一项神经影像学研究表明，个体在接受MBCT后，对身体感觉的持续注意增强，思维反刍下的大脑连接变化也得到了改善。MBCT的这一作用可以减少个体陷入反刍思维的可能性。
结合MBCT对谁有效及如何起效的理论，研究观察到，抑郁较重的患者通过习得正念技能（如，聚焦当下和非评判性接纳）从MBCT中得到的获益是抑郁较轻者的三倍，MBCT的有效性得到了最大化。
尽管有越来越多的证据和抑郁症指南推荐MBCT，但患者实际获取MBCT的机会仍然有限。包括MBCT在内的心理治疗面临着可及性方面的挑战，包括费用和治疗师短缺。研究证据、临床指南、倡导者、受训治疗师是提升MBCT可及性的关键促进因素。探索不同实施模式（如，在线平台，线下线上相结合，自助书籍）和MBCT相关项目（如，MBCT-for-Life或MBCT-Taking-it-Further），可以为患者提供不同强度的多种选择，进而提升MBCT的可及性和扩大覆盖面，使其成本效益最大化。
目前，年轻人群的抑郁患病率很高。尽管MBCT可能是解决这一人群抑郁问题的有潜力的方法，但具体应如何实施仍有待阐明。一刀切的学校项目似乎不是最理想的选择。
抗抑郁治疗必须拥抱复杂性。针对抑郁症带来的重大挑战，通过转化科学开发的个体化治疗有望在上述四个目标上带来渐进式的改善。有必要探索哪些患者亚组对这些治疗更有效，效果较差，甚至适得其反。通过开展理论指导的调节-中介分析，研究者可以深入了解各种干预手段的潜在机制，从而改善患者转归。我们还需要区分联用和序贯（如，减药或停药时提供MBCT）使用，以评估MBCT与药物治疗相结合的不同方式。
2022-11-10
文献索引：Montero-Marin J, Maj van der Velden A, Kuyken W. Mindfulness-Based Cognitive Therapy's Untapped Potential. JAMA Psychiatry. 2024 Sep 25. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2024.2741. Epub ahead of print. PMID: 39320876.
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