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2011年，日本心境障碍学会（JSMD）发布了《日本心境障碍学会治疗指南 I：双相障碍》，此后多次修订。随着实践指南定义的更新及高质量双相障碍指南的发表，JSMD决定对该指南进行大幅修订，并将「治疗指南」扩展为「实践指南」。
日前，JSMD指南修订工作组对纸质版实践指南中的临床问题（CQ）及推荐意见（强/弱）进行了精编总结，8月28日在线发表于Psychiatry Clin Neurosci.。以下简要介绍部分内容：
CQ1-1 定义
双相混合状态自杀率高，治疗反应差，临床应谨慎对待。
遗传因素在双相障碍中起主要作用，但环境因素也参与其中。「生殖健康和权利」已在全球范围得到确立，不应阻止双相障碍患者生育子女。
CQ1-4 鉴别诊断
应首先排除器质性疾病。神经发育障碍的鉴别也很重要，应询问患者的发育史。单相抑郁、精神分裂症、人格障碍也应加以鉴别。
双相障碍共病其他疾病的比例很高，治疗这些共病时应避免恶化双相障碍。苯二氮䓬类药物、哌甲酯、抗抑郁药可能导致双相障碍恶化，应谨慎评估是否有必要使用。
CQ1-6 何时考虑住院治疗
当患者本人及家人的身体、经济、社会安全应立即得到保护（如，身体虚弱、言语暴力、挥霍浪费、因为不切实际的言行失去信任），以及门诊难以诊断和治疗时，应考虑入院。
最好事先说明，即便住院，自伤、自杀或其他伤害事件也难以完全预防。
CQ1-7 如何控制自杀风险
针对自杀高危患者，应考虑家庭监测、住院治疗、隔离和约束、电休克治疗。锂盐可以降低自杀风险。
再次强调，医疗护理存在局限性，不能完全预防自伤自杀事件的发生。
CQ1-8 可取的生活方式
规律作息，管理压力，保持良好的治疗依从性。具体包括控制酒精、咖啡因、烟草摄入和光线刺激，避免争吵，建立规律的生活节奏，不过度担忧，练习肌肉放松和腹式呼吸。
CQ1-9 特殊人群的考虑因素
儿童和年轻人必须避免过度诊断，并确保教育和职业培训的机会。老年患者应注意躯体及认知功能障碍的发生发展。作为产妇，躯体和情绪状况稳定对孩子的生长和发育很重要。
CQ2-2 精神病性激越的处理
应从安抚开始；首选侵入性低的治疗手段；尽可能以口服开始，口服困难时考虑肌注。
除非别无他法，否则不应进行保护性约束。迫在眉睫的危险消失后，应第一时间解除约束。
CQ2-3 药物选择
包括(a)心境稳定剂+第二代抗精神病药；(b)第二代抗精神病药单药治疗；(c)心境稳定剂单药治疗。
(a)的起效速度优于(b)和(c)，应优先考虑；(b)优于(c)，应作为次选；(a)和(b)均无法耐受时考虑(c)。
心境稳定剂+第二代抗精神病药应作为首选，其中心境稳定剂建议选用丙戊酸盐、锂盐，第二代抗精神病药建议选用阿立哌唑、喹硫平、利培酮、阿塞那平、帕利哌酮。
CQ2-4 联合 vs. 单药
心境稳定剂+第二代抗精神病药优于单用心境稳定剂或第二代抗精神病药（弱）。
CQ2-5 伴混合特征的躁狂发作
推荐心境稳定剂+第二代抗精神病药。此时建议选用的心境稳定剂为丙戊酸盐、卡马西平，建议选用的第二代抗精神病药为阿立哌唑、奥氮平、阿塞那平。
CQ3-2 标准药物治疗
建议第二代抗精神病药（喹硫平、鲁拉西酮、奥氮平）和/或心境稳定剂（锂盐、拉莫三嗪）。
CQ3-4 联合 vs. 单药
心境稳定剂+第二代抗精神病药，或两种心境稳定剂联用，均优于单药治疗（弱）。
CQ3-5 是否联用抗抑郁药
不建议在心境稳定剂或第二代抗精神病药的基础上联用抗抑郁药（弱）。
CQ3-8 伴某些特征的抑郁发作
针对伴焦虑（障碍）的患者，建议使用喹硫平、奥氮平、鲁拉西酮。可谨慎使用SSRIs。原则上不使用苯二氮䓬类药物。
针对存在混合特征的患者，建议使用第二代抗精神病药（尤其是奥氮平和鲁拉西酮），而非心境稳定剂。避免使用抗抑郁药。
针对伴精神病性症状的患者，心境稳定剂未必无用，但根据临床经验，应考虑第二代抗精神病药或MECT。
针对双相 II 型抑郁的患者，现有证据不足，治疗选择有限。建议使用喹硫平、锂盐、拉莫三嗪。
CQ4-1 为什么要维持治疗
坚持用药的情况下，一年后复燃/复发的风险约为40%；停药后，这一风险增加至65%左右。
复燃/复发的高危因素包括发病年龄小、存在精神病性症状、既往频繁心境发作（包括快速循环）、共病焦虑、共病物质使用障碍、残留阈下症状。
药物治疗是维持治疗的主要手段，但心理教育也很重要。
CQ4-2 首选药物
建议沿用急性期有效的药物。建议选择的单药治疗包括锂盐、拉莫三嗪、阿立哌唑长效针剂、喹硫平、丙戊酸盐，建议选择的联用方案包括喹硫平+锂盐/丙戊酸盐，以及阿立哌唑+锂盐/丙戊酸盐/拉莫三嗪。
CQ4-5 抗抑郁药的使用
研究很少。长期（约2年）使用三环类抗抑郁药可能增加躁狂复燃/复发的风险。不建议抗抑郁药单药用于维持治疗。
CQ5-2 心理教育的基本要素
1. 保持规律的生活方式；2. 找到导致病情恶化的因素；3. 管理可能对病情产生不利影响的问题；4. 识别复发迹象，并制定和实施预防措施；5. 消除对疾病的误解和污名；6. 实现有效的药物治疗；7. 处理药物滥用和焦虑。
良好的治疗关系的建立仍然是心理教育成功的先决条件。
CQ6-1 患者宣教
一些心境稳定剂可增加后代畸形或神经发育障碍的风险。孕前应采取相应措施，包括调整药物。
建议患者在妊娠期间继续使用风险较低的心境稳定剂或第二代抗精神病药。很多情况下，母乳喂养和服药并不冲突。
CQ6-2 妊娠期用药建议
妊娠期间不应使用丙戊酸盐（强）；不宜使用卡马西平（弱）；拉莫三嗪如果在妊娠前已经开始使用，有效且没有副作用，则可以继续使用（弱）。
除非其他药物（如第二代抗精神病药）治疗无效，否则不宜使用锂盐（弱）。
CQ6-3 哺乳期用药建议
产后建议使用心境稳定剂，即便正在哺乳（弱建议）。丙戊酸盐和卡马西平的乳汁转移率较低，不太可能引起婴儿不良事件；锂盐和拉莫三嗪的乳汁转移率相对较高，但婴儿的血药浓度可维持在较低水平，鲜有严重不良事件报告。
CQ7-1 血锂监测
给药早期或加量时，应每周测一次血锂，直至确定维持剂量。维持治疗期间应每2-3个月测一次血锂。建议就诊当天在未服药的情况下取血。
CQ7-2 拉莫三嗪与药疹
拉莫三嗪的给药方案如果偏离说明书要求，则可能增加严重药疹的风险。严重药疹发生在开始使用拉莫三嗪后的数天到8周内，不仅发生于皮肤，还可能发生于黏膜，存在死亡及后遗症风险。
CQ7-4 是否需要监测心电图
很多双相障碍药物可导致QT间期延长；QTc间期大于440ms（QT间期＞460ms）时应考虑减量或停药。
CQ7-6 哪些患者尤其需要注意副作用
老年患者（肝肾功能下降，联用药物多）；合并躯体疾病的患者；女性患者（血药浓度可能高于男性）。
CQ7-8 食物、饮料、保健品
酒精可增强精神药物的镇静和肌松效应；咖啡因可增强精神药物的副作用；烟草和圣约翰草可降低精神药物的血药浓度，而葡萄柚可升高血药浓度；利培酮口服液和阿立哌唑口服液在与茶叶提取物饮料混合时可产生不溶性沉淀。
2021-02-03
2020-02-25
文献索引：Kato T, Ogasawara K, Motomura K, et al. Practice Guidelines for Bipolar Disorder by the JSMD (Japanese Society of Mood Disorders). Psychiatry Clin Neurosci. 2024 Aug 28. doi: 10.1111/pcn.13724. Epub ahead of print. PMID: 39194164.
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