一直以来，精神分裂症的认知损害都是精神科治疗的难点，约85%以上的患者都受到认知损害的影响，这些损害与患者的日常生活、社会功能、临床转归有着千丝万缕的联系。然而，在临床实践中，如何更深入地理解患者的认知损害问题、识别认知症状，仍需要精神科同仁更多的努力。
为此，我们特邀中国医科大学附属第一医院李晓白教授，围绕“理解临床认知”主题，从认知的概念、认知的主要维度到如何通过临床“线索”识别认知展开讲解，包含了详细具体的临床实例，帮助大家更好地理解精神分裂症认知症状的各维度。现将主要内容整理如下，更多精彩，欢迎各位老师点击原视频观看。
认知概念的澄清
一般意义上的“认知”，如“认知偏差”、错误认知、负面认知等实际上是一种思维方式，指的是对人、对己、对社会的认识、观点、想法，或者是一种价值观。临床中认知疗法的“认知”等都与本文的认知属于不同的概念。
精神分裂症患者的认知包括神经认知和社会认知：
神经认知主要是指神经心理学意义上的认知，指的是认知 (感知觉、注意、记忆和思维等)的运行方式和机制。包括：信息处理速度、注意力/警觉、工作记忆、言语学习和记忆、视觉学习和记忆、推理和问题解决 (MCCB)。
社会认知主要指人类在社会交往中，理解、感知和适应他人行为和感情的能力，是人类社会中人与人交往和互动的基础。包括：情绪处理、心理理论、社会感知、归因模式/偏差 (SCOPE)。
认知功能与患者的社会功能紧密联系，精神分裂症的治疗除了要解决阳性症状，还应力求恢复患者的社会功能、提高患者的生活质量。因此，除了关注患者的情绪和躯体症状外，也应该更多地关注认知症状。
全面了解神经认知的维度
神经认知的主要维度以下面的金字塔展示，处于金字塔下面的是最基础的维度，是金字塔上面的认知维度的基本条件 (图1)。
图1. 神经认知的主要维度
精神运动性速度指执行知觉，即认知或运动任务的速度，可以简单理解为大脑的反应速度，就像计算机的中央处理器 (CPU)，精神运动性速度越快，处理问题的效率就越高。
注意力指保持注意力集中，同时抑制无关信息的能力。注意力有三个组成部分：整体警觉状态、注意力控制和选择执行。
1) 当人处于低警觉状态时 (如困倦、疲劳状态)，大脑的神经功能会发生变化，如α波增加、默认模式网络活动被激活。精神分裂症患者经常处于警觉状态不高的状态，即思维游移，注意力受损，导致事故增加、学习效率下降、社交互动受损。
2) 注意力控制包括注意力的指向和集中。精神分裂症患者的注意力控制存在问题，其主动控制能力会受到影响。 3) 选择执行在大脑特定的处理系统中进行，例如，视觉与听觉的注意会在不同的脑区分别进行处理。新的研究认为，精神分裂症患者不是存在传统认为的信息过滤问题，而是存在“过度聚焦”，即把注意力集中在错误的、不恰当的信息来源上，产生了强烈的、狭窄的注意力集中。
工作记忆是为人类认知提供支持的、容量有限的暂时性信息储存系统。工作记忆的第一步是在头脑中短时间保持一些信息，之后大脑会对这些保持的被激活信息进行加工，这个过程与我们的知觉、注意力、长期记忆等有密切且复杂的相互作用，最后要忽略和排除其他信息。
工作记忆就像计算机的内存，对存储内容没有限制，可以用完即弃，工作记忆容量越大，瞬间提取的信息总量越大，工作效率也会更高。
精神分裂症患者的工作记忆容量受损。工作记忆受损与注意力有关，精神分裂症患者的选择性注意受损、注意力控制障碍，使得患者无法关注到任务内容，导致信息编码失败，使工作记忆受损。因此，工作记忆受损是精神分裂症患者神经认知障碍的核心和特征性的症状。
执行功能可分为宏观过程和微观过程。
宏观过程是解决问题的过程，包括：问题表征（即问题是什么）、计划（包括意向和确定规划）、执行计划和评价（错误觉察与错误修正）。
微观过程包括执行注意（对工作记忆内容的选择性注意）、执行注意的转换、对信息的忽略或抑制、排序（对活动的安排）、监控（监控自身行为）。
总之，执行过程就相当于企业的CEO，负责资源的组织、管理、分配、协调，最终实现既定的目标。
结合临床“线索”，识别神经认知症状
在临床问诊过程中，患者可能会主动提及认知问题，如：记不住事情，忘东忘西、拖延、不能有效深入地思考、工作效率差…… 我们需要识别这些问题属于哪一类神经认知维度？对患者功能的影响如何？
更多的患者可能不会主动描述认知问题，我们需要通过生活中的实例去“诱导”患者讲述认知问题。包括：
了解患者的生活背景和文化程度
询问患者每天的“工作”是什么？
询问患者对于日常生活的“能力”，他/她最关心什么？最苦恼的是什么？
用最简单且通俗易懂的语言介绍认知功能（及主要的4个维度）
调整问题（如果与患者的生活不相符合或者不好理解）
准备一些“通用”的问题（场景）：如做饭、买菜、娱乐（麻将、扑克、游戏），看电视剧，读书，旅游。涉及患者的生活、工作、学习、休闲娱乐、交流等方面。
针对某些患者，准备一些更复杂的认知功能课题：旅游计划等
社会认知：精神疾病认知损害的重要部分
社会认知是精神分裂症认知损害的重要部分，同时也是介导神经认知和社会功能重要的中间因素，与神经认知具有不同的神经生物学基础。
研究显示，精神分裂症患者的社会认知比神经认知功能受损更早，且受损的程度可以预测高危人群向精神分裂症的转化；从治疗的角度看，社会认知和神经认知的联合改善可以显著提高认知功能整体水平。但社会认知与神经认知的脑功能网络不同，可能需通过不同的神经网络干预策略发挥不同的治疗作用。
总结
认知功能包括神经认知和社会认知，分别包含不同的维度。
精神分裂症患者的神经认知和社会认知均存在受损，事实上，不论是在发病前、治疗前、治疗中和治疗后，都存在相当程度的认知损害，这些损害严重影响患者的生活幸福感、社会功能等方方面面。
最后，鼓励临床医生能够在临床实践中，有意识地去挖掘、识别、理解和界定患者的认知损害问题，包括是否存在认知损害、受损的维度与程度，并将其与社会功能联系起来，以指导临床治疗，促进患者认知功能及社会功能的恢复。
读者调研
中国医科大学附属第一医院
医学博士 中国医科大学附属第一医院精神医学科，教授，主任医师，博士生导师 中国心理卫生协会 理事 中华医学会精神病学分会 双相障碍协作组 副组长 辽宁省医师协会精神科医师分会会长 辽宁省生命科学学会精神医学与睡眠障碍专业委员会 主任委员 辽宁省心理卫生协会常务 副理事长 中华精神科杂志 编委 中国神经精神疾病杂志 编委 General Psychiatry 编委 临床精神医学 特约编委 Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 中文版编委 2015年被中国心理卫生协会授予“突出贡献奖” 2020年被中国医师协会精神科医师分会授予“杰出精神科医师”称号
文章审批号：SC-CN-15787
视频审批号：SC-CN-15788
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