医脉通导读
本项研究显示，在专病门诊的指导下，63%的精神分裂症患者得以在6个月内减少抗精神病药的剂量（466→220mg氯丙嗪当量），并在12个月时保持病情稳定。减量方案详见正文。
研究中的复发主要出现在抗精神病药剂量较低时，低于0.9倍限定日剂量（DDD）时已经比较危险。未来的减量方案可考虑早期快速减量，随剂量逐渐接近0.9DDD而降低频率和减小幅度，至0.6DDD附近时应更加谨慎。
本项研究发现，复发患者在病情稳定后对抗精神病药的态度发生了明显的改善。「不确定是否有必要吃药」是患者谋求减停药物的主要原因之一，而复发从反面向患者展示了药物治疗的必要性。
应精神分裂症患者和家人要求，丹麦卫生部门于2018年设立减药门诊，为患者提供专业的抗精神病药减量服务。简言之，患者由专科或全科医生转诊而来，在专病门诊的指导和监测下进行为期6个月的门诊减药，随后回到原专科或全科医生处继续治疗。
一项10月15日在线发表于Psychol Med.（IF 5.9, Q1）的研究[1]中，丹麦哥本哈根大学医院Alexander Nøstdal等针对来自该减药门诊的88名患者的数据进行了分析，重点评估了这些患者一年内的复发情况及症状、功能、药物副作用方面的获益。
作者在今年6月发表的另一项研究[2]中报告了这一组患者减停抗精神病药的动机。其中，药物不良反应和不确定是否有必要用药是最主要的动机，其他包括对药物长期影响的担忧、不认同诊断、疗效不佳、因服药而感到耻辱。
经过全面的基线检查及医患共同决策，患者进入标准化的抗精神病药减药程序，原则上每四周减量一次，幅度为入组时剂量的10%，具体手段包括切割药片、隔天服药、减少长效针剂注射剂量等，同时密切监测复发迹象。
患者每四周复诊一次，后续的减量决策视病情评估结果而定：一旦出现中度病情进展（定义为PANSS总分增加10分），建议继续使用当前剂量，直至下次评估；一旦出现重度病情进展（定义为PANSS总分增加15分），建议增加抗精神病药剂量或换药，并停止继续减量。
研究者评估了受试者在随访6个月（即减量程序结束时）和12个月（即减量程序结束6个月后）时的复发情况，以及药物减量的实际成效。复发定义为症状负担显著加重、社会功能明显受损、被收入精神科病房、自杀未遂或出现暴力事件。
88名患者中，78人在12个月后的治疗结果已知，70人完成了6个月的减量程序和共计12个月的随访。
进入研究时，整个样本的抗精神病药平均剂量为409（±306）mg氯丙嗪当量，随访12个月时降至255（±236）mg氯丙嗪当量。9名（10.2%）患者完全停用了抗精神病药，并在随访结束时保持病情稳定。
随访6个月时，22名（27%）患者复发；12个月时，29名（37%）患者复发。复发以症状恶化（18人）和入院治疗（10人）为主，12个月内均有发生。23例复发出现在抗精神病药剂量＜0.9倍限定日剂量（DDD）时，17例出现在＜0.6DDD时。大多数复发患者的病情在治疗后趋于稳定，症状严重度及功能水平恢复到了基线水平。
图1 未复发（实线）与复发（虚线）患者的功能变化；预防复发可能是保全精神分裂症患者功能的重要前提之一
基于功能大体评定量表（GAF）和PANSS，未复发患者不仅成功实现了减量，还获得了功能的提升和症状的改善。复发患者的功能和症状获益不明显，抗精神病药的剂量也没有显著变化。
基于副作用评定量表（UKU），未复发患者的总分及所有分量表得分均显著改善，提示药物副作用负担全方位减轻。即便是复发患者，总分及精神、自主神经、其他症状分量表的得分也显著改善。
基于服药态度问卷（DAI），基线时复发患者与未复发患者对抗精神病药的态度无显著差异，但前者在6个月后有所改善，显著优于未复发患者。
上述结果提示，在专病门诊的指导下，63%的精神分裂症患者能够在6个月内有效减少抗精神病药的剂量，从466mg氯丙嗪当量减至220mg氯丙嗪当量，并在12个月时保持病情稳定，功能水平有所改善，药物副作用负担显著减轻。另有三分之一的患者在尝试减停时出现了波折，包括症状加重甚至入院，但此后症状及功能恢复良好。
这些患者的复发主要出现在抗精神病药剂量较低时，低于0.9DDD时已经比较危险。这一结果支持采用Horowitz等提出的双曲线减量法。未来的减量方案可以考虑早期快速减量，随着剂量逐渐接近0.9DDD而降低频率和减小幅度，至0.6DDD附近时应更加谨慎。尤其是针对服药剂量较高或治疗时间较长的患者，建议将整个减药周期延长至数年，以便让大脑逐步重新适应较低的拮抗水平。
2024-01-26
值得注意的是，复发患者在病情稳定后对抗精神病药的态度发生了明显的改善。本文作者认为，「不确定是否有必要吃药」是患者谋求减停药物的主要原因之一，而复发从反面向患者展示了药物治疗的必要性，可谓宝贵的人生启示，有助于其做出日后继续治疗的决定。
本项研究存在一些局限性，如随访时间较短、专病门诊患者的代表性不足等。此外，本项研究未能建立有效的复发预测模型。作者希望未来样本量更大、统计效能更强的研究能揭示更好的预测模型，以指导以患者为中心的精神分裂症维持治疗策略。
2023-10-10
文献索引：
1. Nøstdal A, Hilker R, Halgren C, et al. Deprescribing antipsychotics in patients with schizophrenia: findings from a specialized clinic. Psychol Med. 2024 Oct 15:1-10. doi: 10.1017/S0033291724001910. Epub ahead of print. PMID: 39402792.
2. Nøstdal A, Hilker R, Nielsen J, et al. Motivations for and Experiences With Antipsychotic Tapering Among Patients With Schizophrenia Seeking Guided Dose Reduction[J]. Psychiatric Services, 2024: appi. ps. 20230641.
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