医脉通导读
本项研究是首项评估抗抑郁药类别对药物联合重复经颅磁刺激（rTMS）抗抑郁疗效的影响的meta分析。
结果显示，SSRI联合rTMS的抗抑郁疗效（症状改善幅度、有效率、临床治愈率）显著优于单用SSRI，而SNRI联合rTMS的疗效则与单用SNRI无显著差异。作者提出，上述结果的机制可能在于SSRI的神经可塑性效应较SNRI更强。
启动rTMS治疗时，艾司西酞普兰、舍曲林等SSRI（而非SNRI）可能是更理想的搭档。此外，由于分析显示治疗时长和剂量均不影响临床转归，缩短rTMS疗程及降低SSRI剂量有望兼顾疗效和耐受性。
重复经颅磁刺激（rTMS）是一种非侵入性大脑刺激治疗手段，通过诱导与情绪、认知、行为相关的特定神经网络的变化发挥疗效。单独用于治疗抑郁症时，rTMS的复发率较高，且不同方案的有效率差异很大；实际临床中，rTMS常与抗抑郁药联用，作为抑郁症的辅助治疗手段。
然而，考虑到现有抗抑郁药的作用机制存在差异，启动rTMS治疗时联用哪些抗抑郁药的疗效显著优于单用抗抑郁药，此前尚无meta分析加以探讨。
一项近期发表于柳叶刀旗下期刊eClinicalMedicine（影响因子 9.6）的系统综述及meta分析中，加拿大多伦多大学Sunnybrook研究所Alina Zaidi等评价了不同抗抑郁药类别与rTMS联用治疗急性期抑郁症的疗效和安全性。
研究者对MEDLINE、Embase、PsycINFO和Cochrane图书馆2024年4月12日前收录的相关研究进行了检索。入组研究均为以英文发表的前瞻性随机对照研究，受试者为急性期抑郁症患者，随机分配接受抗抑郁药+rTMS或抗抑郁药+假刺激治疗，使用正规抑郁量表（HAMD、MADRS等）评估临床疗效。研究主要终点为抑郁症状严重度自基线到终点的变化，次要终点包括有效率和临床治愈率等。
研究者从5,376条题录中筛选出14项研究；只有SSRI（10项研究）和SNRI（4项研究）拥有足够的数据可供分析。SSRI研究涉及艾司西酞普兰（10-20mg/d）、舍曲林（25-150mg/d）、西酞普兰（20-40mg/d）、帕罗西汀（20或40mg/d），SNRI研究的对象均为文拉法辛（75-225mg/d）。
绝大部分研究中的受试者呈现出一定的难治性；SSRI和SNRI研究中的受试者在抑郁严重度或难治性程度上无明显差异（表1）：
表1 基线研究特征
总体而言，SSRI联合rTMS在症状改善、有效率、临床治愈率方面均显著优于单用SSRI，而SNRI联合rTMS在症状改善、有效率、临床治愈率方面均与单用SNRI无显著差异。研究主要结果趋势如表2：
表2 研究主要结果趋势
√，显著优于单用该抗抑郁药
×，与单用该抗抑郁药无显著差异
主要终点方面，相比于单用SSRI，SSRI联合rTMS可显著改善HAMD或MADRS评定的抑郁症状（SMD −0.65, 95%CI [−0.98, −0.31], p = 0.0002, Q = 20.62, I2 = 66.1%），具体到艾司西酞普兰（SMD −0.79）和舍曲林（SMD −0.65）同样如此。然而，文拉法辛联合rTMS的疗效则与单用文拉法辛无显著差异（SMD 0.10, 95%CI [−0.14, 0.34], p = 0.42, Q = 1.33, I2 = 0.00%）。
排除一项首发抑郁症患者研究的敏感性分析的结果与主要结果类似，且降低了研究间的异质性。抗抑郁药剂量及rTMS治疗次数均不影响主要结果。SSRI联合rTMS的额外获益在治疗时间≤4周和＞4周的研究中均显著存在。更多疗效数据详见文献原文及Appendix ASupplementary data。
所有研究均未报告癫痫和躁狂发作。除一项SNRI研究中抗抑郁药联合rTMS组的精神科入院患者数量（3人）多于假刺激组（1人），两组在其他不良事件方面似乎没有明显差异。
入组研究的总体偏倚风险从低到高不等，其中1项研究偏倚风险较高。
本项研究是首项评估抗抑郁药类别对联合rTMS疗效影响的meta分析。结果显示，SSRI联合rTMS的疗效似乎显著优于单用SSRI，而SNRI联合rTMS则未能在SNRI的基础上进一步增强抗抑郁疗效。
作者提出，上述结果的机制可能在于SSRI的神经可塑性效应较SNRI更强。多项神经生理学研究显示，联用SSRI与rTMS时可观察到皮质兴奋性的升高，而SNRIs则未观察到类似现象。
未来有必要开展大规模的随机安慰剂/假刺激对照研究，以探索抗抑郁药联合rTMS的疗效是否因rTMS刺激方案、患者的难治性程度、精神科共病而不同。基于现有结果，启动rTMS治疗时，SSRI（而非SNRI）可能是更理想的搭档。此外，由于治疗时长和剂量均不影响临床转归，缩短rTMS疗程及降低SSRI剂量有望兼顾疗效和耐受性。
2023-04-12
文献索引：Zaidi A, Shami R, Sewell IJ, et al. Antidepressant class and concurrent rTMS outcomes in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2024 Jul 27;75:102760. doi: 10.1016/j.eclinm.2024.102760. PMID: 39170936; PMCID: PMC11338161.
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