今天我们继续气道和呼吸主题系列，这一次我们聊一聊肺栓塞相关的试验研究。
除了取栓术，溶栓是治疗大面积肺栓塞（PE）的有效手段。溶栓治疗最可怕的并发症是脑出血，在接受溶栓治疗的患者中，0.7% 到 6.4% 的患者会出现脑出血。尽管发生率较低，但这也导致人们不愿意对无血流动力学不稳定的症状性 PE 使用溶栓治疗。在经皮腔内介入治疗深静脉血栓方面的经验表明，肺部对小剂量溶栓治疗的反应非常好。此外，无论通过哪条静脉给药，肺部都是整个溶栓药物分子的汇聚点。因此， MOPETT (2013)研究很有必要的出现了。这篇《采用溶栓治疗的中度肺栓塞（来自 “MOPETT ”试验》（Mohsen Sharifi , Curt Bay, Laura Skrocki, et al. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the "MOPETT" Trial). Am J Cardiol. 2013 Jan 15;111(2):273-7. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.09.027.）研究对象是中度 PE 患者。在该研究中，所有患者均接受了普通肝素或皮下注射依诺肝素，最初首选后者。溶栓组（TG）61名患者中有48名（79%）接受了依诺肝素治疗，对照组（CG）60名患者中有49名（81%）接受了依诺肝素治疗。是否使用普通肝素取决于是否存在肾功能不全或患者的偏好。在 TG 组中，依诺肝素以 1 毫克/千克的剂量皮下注射，每天两次，初始剂量不超过 80 毫克。同组的普通肝素剂量为 70 U/kg，弹丸式给药，但不超过 6,000 U，随后调整剂量，使活化部分凝血活酶时间保持在基线值的 1.5 至 2 倍。虽然输注了 tPA，但普通肝素的维持剂量仍保持在 10 U/kg/小时，且不超过 1,000 U/小时。溶栓终止 3 小时后，普通肝素剂量增至 18 U/kg/小时。在 CG 中，依诺肝素的剂量为 1 毫克/千克，每天两次皮下注射，而普通肝素的剂量为 80 U/千克弹丸式给药，每次注射后再注射 18 U/千克/小时，部分凝血活酶时间目标值相同。组织型纤溶酶原激活物（tPA ）是唯一使用的溶栓药物。tPA的剂量≤治疗PE常用标准剂量（100毫克）的50%，称之为 “安全剂量 ”溶栓。对于体重≥50公斤的患者，总剂量为50毫克，在1分钟内静脉推注10毫克，然后在2小时内输注剩余的40毫克。对于体重小于 50 千克的患者，总剂量按 0.5 毫克/千克计算，初始剂量为 10 毫克，其余剂量在 2 小时内输完。所有患者均在入院时开始服用华法林。研究结果表明在为期22个月的时间里，121名中度PE患者被随机分配接受 “安全剂量 ” 组织型纤溶酶原激活物加抗凝治疗（溶栓组[TG]，n = 61名患者）或单独抗凝治疗（对照组[CG]，n = 60名患者）。主要终点包括肺动脉高压以及肺动脉高压和 28 个月后复发性 PE 的复合终点。肺动脉高压和复合终点分别出现在 TG 组 58 例患者中的 9 例（16%）和 CG 组 56 例患者中的 32 例（57%）（P <0.001），以及 TG 组 58 例患者中的 9 例（16%）和 CG 组 56 例患者中的 35 例（63%）（P <0.001）。次要终点为总死亡率、住院时间、住院时出血量、复发性 PE 以及死亡率和复发性 PE 的组合。TG和CG的住院时间分别为2.2±0.5天和4.9±0.8天（P＜0.001）。死亡加复发性 PE 的组合在 TG 中为 1 例（1.6%），在 CG 中为 6 例（10%）（p = 0.0489）。各组均未发生出血，尽管 “安全剂量 ”溶栓治疗呈积极趋势，但独立评估死亡和复发性 PE 的单项结果时并未发现显著差异。总之，本前瞻性随机试验的结果表明，“安全剂量 ”溶栓治疗中度 PE 安全有效，可立即显著降低肺动脉压力，并可维持 28 个月。
PEITHO (2014)研究对象是中危 PE 患者。这篇《中危肺栓塞患者的纤溶治疗》（Guy Meyer, Eric Vicaut, Thierry Danays, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1402-11. doi: 10.1056/NEJMoa1302097.）研究显示在 506 例患者中，替奈普酶组有 13 例（2.6%）患者出现死亡或血流动力学失代偿，而安慰剂组则有 499 例，其中 28 例（5.6%）出现死亡或血流动力学失代偿（几率比为 0.44；95% 置信区间为 0.23 至 0.87；P=0.02）。从随机化到第7天，替奈普酶组共有6名患者（1.2%）死亡，安慰剂组共有9名患者（1.8%）死亡（P=0.42）。tenecteplase组有32名患者（6.3%）发生颅外出血，安慰剂组有6名患者（1.2%）发生颅外出血（P<0.001）。替奈普酶组有12名患者（2.4%）发生中风，其中10名患者为出血性中风；安慰剂组有1名患者（0.2%）发生中风，为出血性中风（P=0.003）。截至第30天，替奈普酶组共有12名患者（2.4%）死亡，安慰剂组共有16名患者（3.2%）死亡（P=0.42）。简而言之，对于中危肺栓塞患者，溶栓疗法可防止血流动力学失调，但会增加大出血和中风的风险。
