椅旁数字化专题 | 用带有邻面特殊设计的两个单翼全瓷粘接桥修复缺失的相邻两颗前磨牙（德）

在修复相邻两颗牙齿缺失留下的间隙时，传统上，视固定义齿（FDP）为一种可靠的长期治疗方法。然而，与粘接桥相比，传统的固定桥修复对牙体的预备量更多，因此更具侵袭性。此外，临床研究表明，经过长期的观察，这类修复体的基牙活力丧失、发生根尖周病变和继发龋的风险会增加。如今，除了传统的固定桥，种植体支持的冠桥等固定修复也成为了一种具有良好长期效果的治疗替代方案。不过，很多老年患者不能接受这种侵袭性的手术治疗，特别是在种植前需要对萎缩的牙槽骨行增量术的情况下。

针对上诉这些情况，人们提出了粘接桥作为一种微创治疗方案。由高强度氧化锆制成单层结构的单翼全瓷粘接桥在临床研究中显示了出色的长期结果。由于后牙区小跨度的金属烤瓷粘接桥在临床研究中也显示出良好的结果，因此，在类似的适应证范围内，由氧化锆制成的单层粘接桥可以作为一种有效的治疗替代方案。

与传统的固定桥修复相比，可以通过微创预备的粘接桥来保护健康的牙齿结构。此外，分体式（独立）设计和使用两个相邻的单翼粘接桥具有以下优点：

• 保留基牙的生理动度。

• 与双翼粘接桥相比，两个独立的粘接翼设计可减少对粘接面的应力。

• 修复体可以采用不同的就位道方向。这意味着，不需要为了实现共同就位道，对因牙釉质突出造成的邻面倒凹做过度的预备。

• 如果其中一个修复体单侧脱粘接，则重新粘接相对容易。

• 未来仍然可以为患者使用所有常规的治疗替代方案，例如固定桥或种植体支持的修复体。

下文将通过一个观察期为5年的病例来展示后牙区分体式粘接桥的治疗结果，这是一种创新的治疗方案。

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一位68岁的女性患者因上颌牙位14和15两颗相邻的前磨牙缺失前来就诊，患者口内已经佩戴了由她的家庭医生为其制作的一个铸造支架式可摘局部义齿。临床检查发现，16牙上的金属烤瓷冠边缘已不完整。经询问得知，烤瓷冠和铸造支架义齿已戴用了约15年（图1）。14和15牙位的缺牙间隙减小，只有11 mm的间隙宽度。此外，24和34牙缺失且这两个间隙均完全闭合。患者无法提供任何信息来说明，这是由于先天缺失还是曾经做过的正畸治疗所致。在下颌，已有的全部修复体均具有临床可接受的适合度，无需再做任何治疗（图2）。

上颌的铸造支架义齿因13牙上的卡环折断而无法达到足够的固位力。该患者无系统性疾病，也表达了希望固定修复的意愿。

影像学检查可见，未来的修复体基牙无骨吸收和根尖周病变。基牙为活髓牙，牙周生理探诊深度最多3 mm。此外，所有牙齿均表现出生理性的牙齿动度。

向患者介绍了所有常规的治疗方法，例如通过冠固位的传统固定桥和种植体支持式冠修复。经过讨论了解到，患者对种植牙持消极态度，这是因为她的朋友圈给她传递了一些负面信息。

该患者还拒绝了传统的固定桥修复，因为转诊的家庭牙医建议她不要用传统的固定桥来替换缺失的两颗前磨牙，原因是这种方法具有侵袭性，特别是尖牙完全无龋坏和充填物的情况下。此外，患者还拒绝为16牙重新制作冠，并对粘接修复体方案非常感兴趣。

由于后牙区双翼粘接桥的长期疗效不佳且间隙宽度为11 mm，患者在知情同意讨论后决定了分体治疗方案，即用两个独立的单翼粘接桥替换缺失的两颗牙齿。

首先在石膏模型上模拟如何预备基牙，然后将其转移到口内。两个基牙的预备区都用黑色防水笔（Multimark 1513 permanent F；Faber-Castell公司，德国）染色，并且用咬合纸（Arti-Fol^® 8 μm，宝诗公司，德国）标记静态和动态咬合。

使用精细金刚砂车针对13牙进行纯牙釉质层的有限预备。为了确保只在表面牙釉质上预备，用车针仅去除先前做过染色标记的部分。13牙上的预备体延伸到整个口内表面，并向远中延伸至邻面。

以类似的方式在16牙的烤瓷冠上进行预备。这里，预备从腭侧延伸至邻面，包括𬌗面的近中边缘嵴。每个连接体的最小高度为3 mm，两个粘接翼的最小层厚度为 0.7 mm。在预备磨牙冠时，注意仅在饰瓷层进行预备（图3）。然后用聚醚印模材料（PermadyneTM；3M公司，德国）为上颌制取精确印模。

接下来，扫描（D900，3Shape公司，丹麦）工作模型，利用扫描数据在DentalDesigner 2017版软件（3Shape公司）上进行粘接桥的虚拟设计（图4）。

首先设计13牙上的单翼粘接桥。尖牙上的粘接翼（“饰瓷基底”）的最小层厚度为0.7 mm，连接体横截面为20 mm²。然后设计要修复的第一前磨牙桥体（“全解剖式桥体”）。

在桥体的邻面使用软件中包含的一个负圆柱体（“附着体孔”）在接触点上方稍向近中侧倾斜的位置创建一个浅垂直沟（凹槽）（图5）。

数字化设计的前牙粘接桥由CAM设备（Zenotec select hybrid；Wieland 公司，德国）对单层氧化锆陶瓷（3Y-TZP；KATANA™ Zirconia ML；Kuraray Noritake公司）铣削而成，然后进行结晶烧结（P 310炉；Nabertherm公司，德国）。完成此步骤后，将粘接桥就位到工作模型上并进行抛光。

然后需要重新扫描工作模型上的前粘接桥，以便可以设计远中粘接桥。后牙粘接桥的粘接翼根据预备体边缘的走向而扩展，并保持连接体高度至少3 mm和连接体横截面25 mm²（图6和7）。前牙桥体的邻面设计是一个挑战，因为该软件不包括针对该特殊结构的任何调整辅助工具或可变参数。

由于间隙宽度较小，因此在本病例中倾向于采用2个前磨牙的设计，每个前磨牙宽度为5.5 mm，总间隙宽度为11 mm。在间隙宽度更小的情况下，也可以设计一个分裂磨牙（split molar）桥体。

在对后牙粘接桥进行铣削和烧结后，将其也就位到工作模型上并进行抛光（图8）。去掉邻面间隙区域的所有锐缘，以便可以使用牙线实现简单的牙间间隙清洁（图9）。

在准备粘接固定时，用橡胶障隔湿（见图9）。然后牙医仔细清洁牙齿表面，并在橡皮障隔离下反复练习将两个粘接桥正确定位。

在1 bar（Al₂O₃，50 μm）压力下，对两个粘接桥的粘接面进行喷砂处理，在99%异丙醇的超声波浴中进行清洁。用37%的磷酸酸蚀尖牙牙釉质表面30秒，然后清洗和干燥。16牙的冠饰面瓷也用37%磷酸酸蚀30秒并清洗干净，接下来用氢氟酸处理60秒及涂上硅烷剂（Ultradent Porcelain Repair Kit，Ultradent Products公司，德国）。

使用含有磷酸酯单体的复合树脂粘结剂（PANAVIATM 21 TC；Kuraray Noritake公司）将两个粘接桥同时粘接固定在基牙上。仔细清理所有残留粘接剂后，检查静态和动态咬合，压模制作一个𬌗垫用以在夜间保护修复体。修复体戴入口内后大约一周，患者复诊检查。患者能够很容易地使用牙线清洁牙缝。患者每年都会来复诊检查，至今对她选择的修复方式还非常满意（图10至13）。

本文介绍了一例使用两个单翼粘接桥对缺失的两颗相邻前磨牙间隙（间隙宽度：11 mm）进行微创修复治疗的临床和技工室流程。经过微创基牙预备后，完全干燥下粘接两个修复体。根据目前公布的数据，可以认为前牙和前磨牙区域的单翼粘接桥具有非常好的长期疗效。然而，与前牙区的粘接桥相比，后牙区粘接桥数据一般。单翼粘接桥看起来优于双翼设计，因为双翼桥会因基牙的生理动度而产生扭曲和应力，进而增加了单侧脱粘接的风险。与这类修复体对两颗基牙的刚性固定不同，单翼粘接桥所产生的基牙可能动度看起来对该类修复体的存活具有更积极的长期影响。在Lam等人2019年的一项临床研究中，确定了后牙区分离粘接桥的10年数据，累积存活率为64.4%。在这项研究中，技术性并发症是影响结果的主因（75%的修复体出现脱粘）。除了研究中发现的负面影响（磨牙桥体的宽度和后牙区的修复体）之外，邻面连接体的设计也可能对结果产生影响。本病例报告中提出的采用浅垂直沟互锁的形式、磨圆所有的锐利边缘、两个结构之间的估计精度20至30 μm，可以确保两颗基牙具有独立的在其生理范围内的活动度。因此，当基牙动度不同时，不应期望这种邻面区域的特殊设计会导致应力的增加，而这种应力会对粘接桥的粘合带来影响。

在本病例中，16牙上的传统烤瓷冠具有不确定的预后，这属于一种特殊风险。在计划修复时，患者已全面了解了各种治疗方案。与将修复体粘接到已老化的金属烤瓷冠上相比，如果给该基牙换一个新的修复体可能在物理稳定性方面会更具有优势。不过，16牙上现有的修复体在临床上是可以接受的，并且没有任何的病理发现，此外，考虑到新治疗方法可能出现的并发症以及预期的额外费用，患者决定不为16牙重新更换冠。

由于烤瓷冠的饰瓷层与现有修复体的金属基底架之间的金瓷结合存在上述的不确定性和存疑的长期稳定性，并且考虑到饰瓷层内可能存在的与老化相关的微裂纹，还有待观察远中粘接桥与该冠之间粘接的长期稳定性。

如果出现远中粘接桥失败的不利情况，基于前牙修复体的特殊设计，可以制作一个新的远中粘接桥重新粘接。如果保留前牙粘接桥，也可以考虑为第一磨牙重新制作一个带有近中桥体的传统单端固定桥。因为存在对修复体（主要是）与远中粘接桥相关的长期性的担忧，所做这个修复体设计目的是便于将来可以更容易地重新制作远中粘接桥。另外对邻接区的创新设计能够保留基牙的生理动度，而不会对粘接面产生扭力。

如果将来出现远中粘接桥的松动，基于这种设计，可以轻松地重新粘接。而如果与预期相反，需要重新制作一个前牙粘接桥时，则可能需要修改口内的邻面设计，以便能够在此处戴入一个新的修复体。

通过邻面区的这种特殊设计，即使倒凹大也可以得到补偿。如果两个修复体都失败了，患者可以选择所有常规的治疗方案，因为对两颗基牙只做过微创预备。

文中所描述的这种方法是一种技术敏感型的治疗选择。修复体的数字化设计也具有挑战性，因为当前可用的系统还没有对这种邻接区的设计类型提供可用的标准化设计。桥体邻面的浅沟设计不会造成基牙的旋转，但仍允许用牙线清洁并在必要时重新粘接。与数字化设计类似，粘接时精确遵循程序也是很有挑战性的。

至今，患者的积极性很高，口腔卫生维持得也很好。患者定期在她的家庭牙医处进行专业洁牙。为了确保修复体的长期成功，患者每年接受一次随访检查。