种植与组织管理专题 | 使用帐篷钉技术在萎缩的下颌后牙区进行水平骨增量并维持种植体稳定性（智）

对于水平骨增量，目前有多种技术可供选择；虽然其中一些存在争议，但尚未证明临床差异。骨增量手术中使用生物材料，包括载体和颗粒大小作为重要变量，已经得到充分证实；另一方面，新的研究表明了富含血小板的纤维蛋白（PRF）、聚合物和其他材料在骨形成中的重要作用。

1989年，Dahlin等人发表了使用聚四氟乙烯膜在种植体周围创造新骨的研究成果，取得良好的效果；1995年，Mellonig和Nevins研究了引导性骨再生（GBR），揭示了该技术早期成功的关键因素是空间保持这一重点。基于患者因素、缺损情况、解剖学、术前、手术和术后因素，Melloning和Nevins制作了GBR的决策树。在十年后的2006年，Wang和Boyapati描述了进行GBR手术的原则，Urban等人后来对复杂病例中水平和垂直骨增量的参数进行了研究。

有研究对帐篷顶技术、隧道技术和使用钛增强聚四氟乙烯的GBR进行了比较，显示出：在骨量显著增加后，种植体植入情况并无统计学差异。在并发症方面，膜暴露是主要问题。

Urban等人证明，使用自体骨颗粒加异种移植物和固定可吸收膜进行后续种植体植入，可使骨量增加5.68 mm，种植体成功率达100%，且稳定性理想。Geurs等人报告称，水平骨增量中的骨量增加为2.4至5.2 mm。

本研究的目的是分析（1）使用帐篷钉技术和同种异体移植物以及富含白细胞和血小板的纤维蛋白（L-PRF），进行下颌骨后牙缺失后局部水平骨增量的效果；以及（2）随后种植体的初期和后期稳定性。

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这项前瞻性研究由智利圣地亚哥安第斯大学圣伯纳多健康中心设计。所有受试者均同意参与研究并签署了知情同意书。该研究得到了安第斯大学伦理委员会的批准。

纳入对象均为符合美国麻醉医师协会I级或II级的男性和女性患者，他们正在接受下颌后牙区的种植修复治疗。

所有参与者均表现出良好的口腔卫生，并在种植治疗前已经完成了牙周治疗。受试者在CBCT扫描中观察到前磨牙或磨牙区域牙齿缺失，距离下颌管的最小高度为9 mm，最大骨宽度为3 mm。患有骨质疏松症、使用与骨代谢相关药物、吸烟、患有活动性牙周疾病以及有癌症、有化疗或放疗病史的受试者被排除出本研究。

手术前二十四小时，每位患者均服用阿莫西林（1 g/12小时，7天）或阿奇霉素（500 mg/24小时，6天）治疗。术前即刻通过静脉注射100 mg酮洛芬，术后使用口服非甾体抗炎药。在手术过程中，共采集了八管静脉血；其中六管为无添加剂的10 ml管，用硅胶（BD Vacutainer，BD Diagnostics公司）盖住，在IntraSpin离心机（IntraLock公司）中以2700 rpm（498个循环）/分的速度离心，持续12分钟。提取纤维蛋白凝块，放入无菌金属盒中，并压缩以生成PRF膜。两个样本收集在无添加剂的6 ml管（Vacuette，Greiner Bio-One公司）中，以2700 rpm/分的速度离心3分钟，以获得纤维蛋白原液。

为了制作L-PRF块，PRF膜被分割成1至2 mm的多个较小碎片，并与骨替代材料（Puros^® Cortical，ZimVie公司）混合，将两层膜与0.5 g生物材料混合（体积比为50:50）。将纤维蛋白原液加入混合物中，放置在下颌骨上约1分钟，以实现操作和适应。

手术在局部麻醉下进行（图1）。设计了一个全层的侧向翻瓣黏骨膜瓣，切口位于无牙区的牙槽嵴顶并在近中牙位进行延伸（图2a至g）。在颊侧骨膜上做了深减张切口，以确保软组织延伸要求，以便无张力覆盖移植材料；舌侧瓣在下区进行分离以使其移动。这样在颊侧及舌侧区域均获得了一个自由度良好的黏骨膜瓣。

图1：研究中治疗和评估顺序概述。

图2a至g：帐篷钉技术的临床治疗顺序。（a）手术部位进行单皮质穿孔。（b）植入螺钉并留出4 mm的骨外空间。（c）生物材料的位置，可见L-PRF混合植骨材料到达螺钉表面。（d）将可吸收膜放置在适合的位置。（e）将L-PRF膜放置在胶原膜上。（f）基线后10个月进行固定修复。（g）放射学检查视图，术后12个月随访显示在种植体周围骨水平稳定。

对皮质骨进行浅表的研磨，并在颊侧区域进行单皮质穿孔。共植入2至4颗螺钉（1.5 mm螺钉，Artfix Implants公司），并保留4 mm的骨外空间，以在该区域进行骨增量。螺钉植入的轴向与咬合平面交角为45°。用L-PRF块填充缺损，在螺钉下的整个4 mm间隙使移植物与皮质骨紧密接触。手术部位覆盖一层可吸收胶原膜（BioMend Extend™，ZimVie公司），该膜事先根据舌侧大小修剪，不与牙齿接触；膜放置在移植物上，无需固定。L-PRF膜安装在可吸收胶原膜上。该位点使用4-0抗菌可吸收缝线（Ethicon，强生公司）进行缝合。

重建技术完成16周后，进行新的CBCT扫描以确定水平骨增量的情况，并植入种植体。手术方法采用牙槽嵴顶的直线切口和部分瓣进行游离（图3a至c）。取出螺钉，根据手术部位使用相应扩孔钻预备种植床，后植入直径为3.75 mm、长度为8或10 mm的种植体（Zimmer Tapered Screw-Vent^® MTX表面，ZimVie公司；图3a至c）。通过植入扭矩和种植体稳定系数（ISQ）评估种植体初期稳定性。16周后（重建技术后32周），进行第二次手术，根据每个病例的具体情况，使用单颗螺丝固位或连冠系统进行种植体负重。

图3a至c：在骨增量部位植入种植体的临床顺序。（a）翻开黏骨膜瓣并取出第一次手术中放置的螺钉。（b）重建部位，准备进行种植体植入手术。（c）根据为每个病例制定的规划方案植入种植体。

CBCT扫描分析使用口内X光导板来操作，以保持前牙区牙齿的咬合关系。使用Blue Sky Bio牙科规划软件获取测量值，以确定标准化位置。比较第一和第二次CBCT扫描中所标记的位置（图4a至d）。使用软件工具规划种植手术，实现了最佳拟合方法。使用牙齿上的标志点和CBCT导板数据从冠区进行测量。测量两次，比较的内部一致性kappa值为0.89。

图4a至d：显示了不同患者的四个不同部位的骨增量前（左侧）和重建后4个月（右侧）的断层图像。请注意，所有患者都进行了水平骨增量。

使用Shapiro-Wilk检验分析数据以确定分布。使用学生t检验比较牙槽嵴的宽度和种植体稳定性。两种检验的P<0.05被认为具有统计学意义。

研究共纳入14名患者（10名女性，4名男性），年龄在45至73岁之间（平均年龄：56.8±7.8岁）。本研究中，27颗牙种植体的手术部位位于：尖牙（n=1）、第一前磨牙（n=1）、第二前磨牙（n=10）、第一磨牙（n=11）和第二磨牙（n=4）。最初，骨骼宽度是从1.2至4.0 mm（平均值：2.95±0.75 mm）。水平骨增量后4个月，宽度在3.79至10.05 mm之间（平均值：7.15 mm±1.87 mm），平均骨增量为4.2±1.26 mm（表1）。获得的差异具有显著性（P=0.03）。就体积而言，骨增量在1.12至167.75 mm²之间，平均为46.9±32.79 mm²（图5）。

图5：水平骨增量后基线和4个月随访时的骨面积，以及时间点之间的平均骨增量。

表1:使用帐篷钉技术后水平骨增量（mm）的分布情况。

所示值为宽度，单位为毫米。
*FDI牙齿编号系统。

手术过程中未出现与手术技术相关的并发症；未记录到缝合裂开或膜暴露。在四个位点，术后2个月观察到螺钉头部暴露，并通过局部措施维持至第二次手术；这些位点显示为薄牙周生物型。仅一名患者观察到局部感觉异常，与翻瓣操作有关，该患者的症状在术后2周改善。

所有种植体（n=27）均已植入。种植体的植入扭矩范围为35至70 Ncm（平均值：55.6±10.17 Ncm）。ISQ评估显示，种植体的初期稳定性在55.5至81之间（平均值：69.34±7.12），在修复体负重完成前的第二次手术中，种植体稳定系数在69至80之间（平均值：75.9±3.29）（图6）。两次测量之间没有显著差异（P>0.05）。随后进行了口腔健康维护计划中的定期随访，这通常在治疗的最后阶段提供给患者。随访期没有在手术部位观察到并发症；在3个月和6个月的随访中，所有种植体均保持了功能。

图6：种植体植入时和第二次手术时（种植体负载前）的ISQ值。

骨移植物和替代物可以用于改善功能和美学效果，使用口内自体骨块进行植骨是最常被研究的技术之一，其成功率很高。然而，开辟第二个术区，并发症风险增大和手术时间增加都是其存在的缺点。Chiapasco和Casentini创建了一种分类来定义骨缺损类型，并可按照这些方向和分类使用帐篷钉植骨技术。

使用CBCT提供真实骨形态学增加了水平骨增量的适应证，因为缺损解剖结构是骨再生技术选择的重要影响因素。本研究结果显示，帐篷钉技术在获得适合种植体植入的骨体积和宽度方面具有真正潜力。这证实了de Groot等人23的发现，他们对使用帐篷钉技术进行骨增量后的患者长期随访，证明了该技术可以显著改善植骨效果。

本研究证明了使用帐篷钉技术进行植骨后，平均骨量增加4.2±1.26 mm，平均体积增加46.9±32.79 mm²。Mellonig和Nevins，以及后来的Wang和Boyapati，都报道了与GBR成功相关的原则，包括伤口一期封闭、空间维持、血凝块的稳定性以及血管生成。在本研究开始时，病例显示骨宽度接近3 mm，这为骨组织提供了充足的血液供应，是任何重建技术所必需的。骨宽度<3 mm可能表明灌注不良，这可能会对该技术的成功产生不利影响。

此外，Urban等人解释了该区域的解剖条件，证明无张力皮瓣闭合是骨增量技术中的一个重要因素。本研究在术后2个月观察到并发症包括4个部位螺钉头暴露，但移植物未失败，这和牙周生物型较薄有关。近年来，使用PRF的报道有所增加，一些研究支持使用PRF进行软组织修复。

Geurs等人描述了使用慢速可吸收膜、同种异体骨和热塑性载体进行水平增量的病例系列研究，并报道骨增量为2.4至5.2 mm，与目前的结果相似。在类似的研究中，使用同种异体骨和可降解热塑性载体覆盖可吸收膜进行水平增量的73例患者，在6个月随访时平均骨增量为3.5 mm（范围：3至6 mm）。其他研究使用了GBR，显示平均骨增量接近3.2 mm（范围：2.2至4.2 mm）。在本病例系列中，作者认为可吸收膜和螺钉有助于维持植骨后的空间、大小和形状，以及PRF的使用可以帮助软组织恢复，显示出该技术的协同作用。

Urban等人在水平增量中使用自体骨、无机牛骨和可吸收膜的组合，获得5.68 mm的骨增量。所有种植体在随访期间均无并发症。本研究结果显示骨增量为4.2 mm。与Urban等人的差异可能与以下因素有关：（1）Urban等人使用自体骨颗粒与生物材料混合，而本病例系列仅使用生物材料和PRF来构建新的牙槽嵴；（2）Urban等人的膜固定方法有助于创建并有效维持空间，而本病例系列中使用了一种适应性良好的可吸收膜，无需固定，仅使用4 mm的骨外螺钉，这可能会限制骨增量。

生物材料的使用可能比块状自体骨更灵活；使用口内块状自体骨获得的骨增量接近3.5 mm，因为口内供体部位的厚度不能超过4 mm（以避免神经损伤或形态变化），而最大增量与结构性骨移植的大小有关。鉴于这些情况，采用本研究描述的技术实现4 mm的骨增量，有可能对种植体的植入和维持是适合且高效的。

采用帐篷钉技术后，共植入了27颗种植体且未发生并发症。Waechter等人在未采用重建技术的情况下，将种植体植入在自体后下颌骨中，锥形种植体呈现出初始稳定性（ISQ）为67.86，圆柱形种植体的ISQ值为62.62。90天后，新的测量结果显示锥形种植体的ISQ值为78.61，圆柱形种植体的ISQ值为76.62，表明两种情况下的ISQ值均增加了约20。目前的研究结果表明，植骨后部位在4个月随访时表现出稳定但较低的结果，ISQ值增加了6±4（P> 0.05）。然而，临床效果的可预测性得到了证实，因为在随访期间种植体负载后没有发生任何问题。

前上颌使用的帐篷钉技术在充填异种骨的植骨区产生了新骨形成，随后也实现了种植体稳定。另一项研究报道了在下颌和上颌区域使用帐篷钉技术进行骨增量后的31颗种植体的植入情况，并观察到了短期内种植体稳定。本病例系列中未观察到早期种植体失败的情况，这与其他报道一致。在一项系统综述中，Sanz-Sánchez等人得出结论，种植体周围组织的稳定性是可预测的，与用于重建的技术无关，并且能在长期内维持骨结合；骨增量不是种植体失败的潜在相关变量。

可以得出的结论是，帐篷钉技术可在下颌后部实现显著骨增量，通过这种方法可以获得理想的种植体稳定和种植修复，且并发症发生率较低。

作者声明无利益冲突。