作者：
Marleen Peumans副教授（比）
鲁汶大学口腔健康科学系；
BIOMAT和鲁汶大学医院牙科
Pasquale Venuti博士（意）
私人牙科医生
Gianfranco Politano（意）
私人牙科医生
Bart Van Meerbeek教授（意）
鲁汶大学口腔健康科学系；
BIOMAT和鲁汶大学医院牙科
特邀翻译：齐璇
本文原载于《世界牙科技术》2024年第3期《口腔综合版》第46-51页。
后牙II类洞复合树脂直接修复时，牙间解剖的重要性是容易被低估的要素之一。在考虑修复体邻外展隙形态和接触区的设计时，应该以大限度地提高牙弓的连续性、同时减少食物嵌塞为目标。其他必须满足的修复标准还包括：满足牙齿和牙周健康的边缘适合性，有利于修复体负荷时机械力传导的边缘嵴形态。如果不能达到上述标准，就可能会导致咀嚼不适、龋齿、牙周问题和异常牙齿移动。体外和体内研究表明，使用成型片夹和豆瓣金属成型片可以获得紧密的接触点。然而，这种邻面成形系统也有缺点，并且不能在所有的II类洞修复中都给出预期的结果。不同的洞深、宽度、洞颈缘和邻牙之间的距离，需要不同的邻间空间。为了实现这一点，需要具有不同曲率轮廓的成型片、不同尺寸的楔子和成型片夹，有时还需要使用聚四氟乙烯带。此外，一项能够使口腔医生构建出符合修复标准的树脂邻面形态的治疗策略也是十分必要的，该策略包括预楔入、空间评估、邻间隙打开以及正确选择、放置和固定成型片等重要步骤。
本文分两部分发布，本篇是第二部分，第一部分于2024年5月3日已发布。
关键词：II类洞，复合树脂充填，邻面成形系统，邻面接触点，邻外展隙形态
成型片的稳定、牙间分离、接触区的评估和对窝洞边缘的贴合
可以使用楔子、成型片夹、聚四氟乙烯带和block-out（间隙）流体树脂等来固定成型片。下文讨论了不同情况和适应证。
楔子
楔子具有双重功能。首先，楔子可以分开两邻牙，这补偿了成型片的厚度、能够建立紧密的邻间接触。其次，楔子还需要使成型片准确地贴合整个患牙窝洞的龈壁外形轮廓。楔子可以从舌侧或颊侧插入，甚至可以从双侧插入，前提是成型片保持与窝洞洞底边缘紧密贴合。常见插入方向是从舌侧插入，因为舌侧的三角形龈楔状隙比颊侧的宽。目前市面上有各种各样的楔子（图17）。
木楔
选解剖硬木楔，因为它们比软木楔具有更大的分牙效果。
如果楔子的上部高于窝洞底部，则会导致成型片向洞内部凸出。在这种情况下，必须对楔子进行修整（图18）。
在邻面颈部区域存在凹陷的情况下，例如上颌第一前磨牙和下颌第一磨牙的近中侧，以及上颌第一磨牙的远中侧，也需要对楔子进行个性化修整。
塑料和硅胶楔子
有很多厂家都可以提供塑料V形楔子及其专有的豆瓣邻面成形系统。这些楔子在牙龈侧是开放的，这样它们就不会受到龈乳头的干扰，也不会使橡皮障移位，从而可以被进一步推入牙间区域，使成型片获得良好的固定。这类楔子的弹性可以使成型片更好地与窝洞边缘贴合。但其分牙效果不如木楔有效。
Bioclear钻石楔（Bioclear Matrix Systems公司）可以与透明的BioFit成型片结合使用（图19）。它们有不同尺寸（S、M、L、XL）。此外，还有深龋/凹形的特殊型号（绿色），该款楔子能够很好地使成型片贴合较深的窝洞边缘（图19b至e）。菱形切口的设计便于通过外展隙的狭窄部分，并在插入完成后打开、保持锁定在适当位置，同时对成型片均匀施加压力以避免形成悬突。为了不将成型片推入窝洞内，楔子的位置较低。
成型片夹
除了使用楔子外，成型片夹也可以起到分牙并稳定成型片的作用。目前市面上有各种各样的成型片夹（图20）。成型片夹的环是由不锈钢或镍钛制成的。通常，与镍钛环相比，不锈钢环的分离效果较弱，并且它们更容易丧失分离效果。大多数成型片夹都是有角度的，以允许组合堆叠使用，并用于MOD和多颗牙齿修复。环尖端可以由不锈钢、镍钛、玻璃纤维增强塑料或软硅橡胶制成。尖端可以是直的或者有一个V形末端。V形末端可以放置在更稳定的位置从而使张力更加均匀，成型片更好地贴合牙齿的颊侧和舌侧表面，并将减少邻面悬突。
放置成型片夹也有缺点。一方面，经常会发现𬌗三分之一的成型片变直（图21a和b），无法形成𬌗外展隙，需要在去除成型片后对边缘嵴进行轮廓修整，因此增加了临床操作时间。另一方面，在放置楔子和定位成型片夹后，豆瓣金属成型片有时会在颈部区域敞开（图21c和d）。通过将聚四氟乙烯带推入楔子和成型片之间来封闭这一间隙可能很困难，也很耗时。为了克服上述缺点，本文提出以下使用成型片夹的策略。
当需要恢复两个相对的II类洞时，充填第一个窝洞时建议不要使用成型片夹。当成型片在放置后具有理想轮廓时，仅通过楔子来稳定。聚四氟乙烯带可以用于相对的窝洞，以稳定或重新定位成型片（图22）。使用一些流体树脂或block-out（间隙）树脂可以增加成型片的稳定性。移除成型片后，修整邻面形态的时间将大大减少，甚至可以省去（图22d）。
使用BioFit成型片（Bioclear Matrix Systems公司）恢复某一象限中的单个窝洞时，需要使用成型片夹以获得紧密的接触区。V形分离环（Twinring，Bioclear Matrix Systems公司）可以产生强大的分离力。放置成型片夹和楔子后，可以控制接触区的位置（图23）。
使用豆瓣金属成型片恢复单个窝洞，则有两种选择。
如果在用木楔固定成型片后，成型片具有合适的轮廓并接触邻牙，则不需要放置成型片夹（图24）。楔子形成的牙间分离（前提是也进行预楔入）将足够强，最终获得紧密的接触区。
如果在用楔子固定后，成型片没有与邻牙接触，则需要使用成型片夹以获得紧密的接触区。可能之后需要使用树脂抛光盘修整𬌗外展隙。
对于MOD洞的恢复，推荐在一个接触区放置成型片和分离环，在另一个接触区域只放置成型片。然后恢复第一个接触区，去除该位置的分离环后再在另一接触区放置第二个分离环。将两个环同时放置在近中和远中，会产生相反方向的分离效果，从而使其在接触区的作用互相抵消。
在两项临床试验中，通过使用金属豆瓣成型片和成型片夹恢复的邻面洞的接触紧密度比治疗前更强。然而，当建立如此紧密的接触区后，参与这些研究的患者均未报告有任何不适。Loomans等人报告称，在6个月的随访中，这些更紧密的接触往往会变松，而较弱的接触区则几乎保持不变。从这些结果可以看出，我们更倾向获得紧密的接触。
聚四氟乙烯带
聚四氟乙烯是四氟乙烯的聚合物。它是一种耐高温的塑料、非粘性材料，其在工业领域应用广泛，从航空航天和计算机领域再到家用煎锅都可以看到这种材料。在过去的十年里，传统的水管工使用的聚四氟乙烯带也被用于口腔临床。
当必须恢复相邻的两个II类洞以正确定位成型片时，可以使用聚四氟乙烯带重新定位成型片（图22c和23h）。
对于II类洞邻面洞的修复，可以使用聚四氟乙烯将成型片推向牙齿，以改善成型片对窝洞边缘（颊、舌和龈边缘）的贴合度（图6c和11d）。这会使窝洞边缘的复合树脂材料略有过量，但会缩短修复完成的时间。必须保证在龈边缘处的紧密贴合，因为在这里很难使用抛光器械进行修整，处理不当会危及牙齿和牙周组织的健康。
几项体外和体内研究表明，即便尽一切努力防止邻面悬突的产生，想要完全预防窝洞龈三分之一的悬突是不可能的。然而，在这些研究中，没有一项使用聚四氟乙烯带来改善成型片和窝洞边缘之间的适合性。当然，在不同的临床情况下，完全控制好颈缘的适合性仍然是一项艰巨的任务。如果边缘悬突是粘性附着的，并且是平滑和连续的，那么其对牙周组织的影响可以忽略不计。
流体或block-out（间隙）树脂
可以在成型片和相邻牙齿之间应用block-out或流体树脂，以帮助稳定成型片，尤其是在不使用成型片夹的情况下。（图12c和22c）。
分层充填
在成型片正确放置和固定后，涂布粘接剂并进行复合树脂分层充填（图25）。
本文提出的治疗策略旨在为普通牙医提供指南、提示和临床技巧，以便于其在II类洞复合树脂充填治疗中获得合适的牙间解剖结构和边缘适合性。该方案基于其中一位作者的丰富临床经验，这也使得本文的不足可能在于该治疗策略并不完全基于证据。在文献中发现的证据是，使用豆瓣成型片与成型片夹相结合获得的紧密接触点显示出理想的效果。在作者看来，完全基于证据的治疗方案是不可行的，因为临床情况千差万别，需要个性化塑造牙间区域。
为了在II类洞复合树脂充填治疗中获得紧密、位置良好的接触区和符合解剖学轮廓的邻面，临床方案中的以下步骤很重要：橡皮障隔湿、预楔入、空间评估、邻间隙打开，以及成型片的选择、定位和稳定。为了个性化地适应不同的牙间区域，需要具有不同曲率的豆瓣成型片。成型片的曲率在很大程度上由II类洞颈缘与相邻牙齿之间的距离决定。成型片应坚固且不易发生塑性变形。应根据临床情况使用成型片夹。最后，在进行树脂充填之前，使成型片和洞缘之间具有紧密的适合性也十分重要。
作者感谢Javier Tapia Guadix医生（来自西班牙的修复医生）热心提供图6所示的临床病例照片。
