牙周与牙龈病治疗专题 | 多学科联合种植修复治疗罹患广泛性重度慢性牙周炎病例（I）（德）

一个多学科综合治疗方案的制定应该尽可能地以为患者提供好的治疗为出发点，同时综合考虑患者的自身需求和费用承担能力。作为一名牙科专业人士，了解自己优势在哪里的同时也要知道自己的局限性，这一点很重要。通常情况下，整体的治疗方案需要具备全面的牙科知识以及与其他专家之间的充分沟通。同时需要由两个以上医生进行治疗的患者，通常需要在时间和治疗费用上付出更多，因此就需要为他们提供以达到患者满意和持久治疗效果为目的的高质量治疗。本文的这个病例展示了，如何通过与患者家庭牙医及一个牙周外科专业诊所之间的良好合作来实现这样的一个治疗结果。这位女性患者有多颗牙齿需要保留治疗，同时结合她的愿望制定了一个新的义齿修复方案。为了实现所期望的治疗结果，首先需要进行以下治疗：无保留价值牙齿的拔除、根尖周骨质溶解的手术清除、龋齿的治疗充填、根管再治疗以及一个系统的牙周治疗，同时患者随诊观察。最后为其植入种植体和按计划完成修复治疗。

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这位女性患者是一位药剂师，因此非常重视她的外表。家族史无异常，无定期药物服用，不吸烟。

患者在2013年10月15日首次在Korte医生和Petsos医生位于Soest的诊所就诊。她自诉于当年在家庭牙医处拔除右侧下颌两颗牙齿。之前，也不定期地做过牙齿洁治。然而，患者长期存在牙龈红肿、牙龈出血和牙龈退缩的症状。此外，右侧下颌的游离端缺失牙也令其苦恼，她觉得已对家庭牙医缺乏信心，想换医生继续完成治疗。她每天刷牙两次，很少对牙齿的邻间隙进行清洁。她有兴趣接受一个综合治疗方案，并希望除了改善炎症状况和尽可能多地保留牙齿以外，对下颌缺失的牙齿进行修复治疗。这些治疗需要与她新的家庭牙医（F. Fleckenstein）共同完成，同时也要考虑到其职业原因而对美观性的特殊要求。

口外检查未发现异常。牙齿和牙周状态如图1和2所示。总体来说，已有的修复体已不完善。第一次就诊时，检查发现17、15、11、36、45和46号牙齿已缺失。16、14、12、27、37和35号牙齿已做过根管治疗。所有剩余的牙齿牙髓活力测试均正常，叩诊检查未见异常。桥基牙37已发生大面积的继发龋，33号牙齿龋坏和43号牙齿继发龋。16和14号牙齿根管充填不足且有根尖周炎。35号牙齿的根管充填似乎是边缘封闭、无气泡，但也欠充。所有需要保留的牙齿的平均牙周附着丧失（AL）为5-6mm（最大9mm），探诊深度（ST）为4-5mm（最大8mm）。27号牙齿单独的探诊深度已达15mm（这种牙周状态不能接受）。

牙龈缘普遍松软，下颌前牙舌侧区域附着坚硬的菌斑。整个边缘牙龈发生炎症性改变，特别是腭侧区域。

在第一次就诊时患者并没有带来她的X线片。在2013年10月15日为其拍摄了8张X线片（图3）。结果显示，上颌和下颌的前磨牙和磨牙区域（不包括37号牙齿）牙槽骨水平丧失≤25％的牙根长度。上颌前牙及42号牙齿的水平骨丧失≤50％的牙根长度，而32、31和41号牙齿的骨丧失则达到>50％的根长度。16、14、27和35号牙齿显示根充不完全，35号牙齿在X线片上显示X线阻射的根充材料只达到根长度的一半，而16和14号牙齿X线片甚至显示没有X线阻射的根管充填材料，根尖周骨质溶解。在36区域可以看到一个无刺激症状的残根。33号牙齿近中龋坏，43号牙齿近中继发龋。下颌前牙区域可见明显的牙结石。

• 广泛性的重度慢性牙周炎

• 16、14、27和35号牙齿的根管充填不足

• 16和14号牙齿根尖周炎

• 27号牙齿纵折及37号牙齿继发龋

• 33号牙齿龋齿

• 43号牙齿继发龋

• 第四象限游离端缺失牙

鉴于临床诊断为广泛性重度慢性牙周炎，2013年10月21日为患者进行了龈下微生物群的微生物学检查（表1）。

首先16号牙齿能否长期保留仍存疑，因为它不像14号牙齿，除了牙齿根管充填不足之外，远中腭根根分叉病变为II度。27和37号牙齿被认为无保留价值，因为27牙齿腭根纵折至牙冠在近中颊和远中颊根的融合处；37号牙齿因继发龋而破坏至根部深处，且已经不再敏感。在治疗开始时32、31和41号牙齿也被认为是有问题的，因为它们的牙槽骨吸收>50％的根长度，这意味着牙齿丧失的风险增加。

• 拔除27和37号牙齿

• 16和14号牙齿行根尖切除术

• 33和43号牙齿行充填治疗

• 口腔卫生宣教与示范

• 抗感染治疗

• 重新评估

• 牙周支持治疗

• 应患者要求重新修复上下颌

以患者可以理解的方式向其详细解释了检查结果，并告知患者未能接受治疗可能带来的后果（预后有问题的牙齿中期可能会丧失）。此外，由于患者术前诊断为广泛性的重度慢性牙周炎，在治疗前告知她种植体失败率会增加。总之，提醒患者在积极的治疗后仍需要定期的牙周支持治疗以确保治疗结果。

由于在2013年10月15日的X线检查时已经看到根管充填不足和根尖周骨质溶解，因此在2013年10月21日为16和14号牙齿行根尖切除术及倒充治疗。另外，拔除27和37号牙齿。随后，拍摄了曲面断层全景片（图4）。

因33和43号牙齿计划进行全冠修复，2013年11月5日由家庭牙医进行充填治疗。此外，对根管充填不足的16和14号牙齿重新根充（尽管行根尖切除术），以用于上颌修复体的基牙。修复治疗最早可在重新评估后再进行，首先需要改善和稳定牙周状况。

在2013年12月5日至2013年1月30日期间为患者进行抗感染治疗。在为患者做牙齿洁治后，患者学习了改良巴氏刷牙法，并推荐她使用牙齿间隙刷。在第一次就诊时，为患者测试了口腔卫生指数（牙龈出血指数—GBI，菌斑控制记录—PCR）以增强患者口腔卫生维护意识并评估患者的维护情况。在专业牙齿洁治过程中，去除了硬的或软的龈上和近牙龈处菌斑。最后，为患者洁治的区域涂氟。在2014年1月13和14日，以改良全口清创（Full-Mouth-Disinfection）原则，在局部麻醉下对所有病理性牙周深袋进行龈下刮治。根据微生物检查的结果，未使用全身抗生素治疗。嘱患者每日早和晚两次大约两分钟0.12％洗必泰（CHX）溶液含漱，持续2周。此外，在此期间用1％CHX凝胶清洁她的牙齿和舌头。

在2014年1月21日龈下刮治后，滴注CHX凝胶进行对照检查。2014年1月30日，CHX垫被去除。

在随诊观察期间24号牙齿出现牙髓炎症状，经诊断为不可逆性牙髓炎，急诊处治，开髓和根管封药。

抗感染治疗12周后，2014年4月17日对临床检查结果进行重新评估（图5）。抗感染治疗使探诊深度显著降低。仅有14、13、21-23、26、31和41号牙齿探诊深度为4mm和探诊出血（BOP）或者探诊深度≥5mm。

重新评估时，调整缝隙刷大小，并手动和使用超声工具再次去除整个牙面的菌斑（专业机械清除菌斑-PMPR）。对探诊深度为4mm且探诊出血以及深度≥5mm的牙周袋，进行龈下清洁并且滴注1％CHX凝胶。由于已明确治疗成功，不需要再做进一步的牙周手术（图5）治疗。

牙周治疗结束后，患者开始接受牙周支持治疗（UPT）。定期检查口腔、牙齿和牙周状况，并进行活力测试。对探诊深度为4mm且探诊出血以及深度≥5mm的牙周袋进行龈下清洁并滴注1％CHX凝胶。检查牙齿间隙刷的实用性和有效性，并根据需要进行调整。

为了做牙周支持治疗，需要进行相应的检查，以便对每个牙齿都做单独的牙周炎风险评估。根据Ramseier和Lang进行牙周风险评估（PRA）。再评估时发现，患者处于中等牙周炎风险，因此需要每六个月复诊一次。

针对这位患者第III和IV象限的游离端缺失情况，向患者提出了两种修复方案：

1.固定义齿

36、45和46位点植入种植体，然后做单冠修复。如必要可对下颌的其他自然牙齿进行修复或者重新修复。

2.可摘义齿以

35、34、33和43、44牙齿为基牙，用带有舌侧杆的套筒义齿进行修复。

向患者解释了每种修复方案的优点和缺点。第二种方案需要对健康的牙齿进行牙体组织预备，因此有可能会发生基牙牙髓坏死（牙齿打磨预备性创伤），而且患者也需要适应龈下的舌杆。

此外，专科医生也告知这位患者，牙周炎会降低种植体的成功率，而且与无牙周炎患者相比也会产生更多的生物并发症。由于患者的依从性和口腔卫生维护非常好，并且对她所做的牙周抗感染治疗效果良好，所以可以根据患者的要求进行种植修复治疗。在上颌出于对美观性的考虑，计划更换现有的修复体。

与患者商议后确定了如下的治疗目标：高美学标准、固定义齿修复和有利于口腔卫生维护的设计。

在2014年6月6日至2014年11月24日期间，为患者做了上颌修复。由于14和16号牙齿的继发龋已波及到现有的牙胶充填，所以为这两颗牙齿做了根管再治疗。24号牙齿在其他医生处进行了根管治疗。为了修复缺失的15号牙齿，制作了16至14号牙齿的全瓷固定桥；13号牙齿用全瓷单冠修复；为了修复缺失的11号牙齿，用12、21和22号牙齿做为基牙，同样行全瓷固定桥修复。其余的牙齿用全瓷单冠修复。然后用长期临时义齿修复下颌。