作者：
Manfred Nilius博士（德）
在牙科种植领域中，手术过程中的并发症尽管不常见，但仍可能发生。因此，有关可能出现的并发症的知识以及有效应对的策略是牙科种植术实践中不可或缺的一部分。最大限度地减少错误和成功植入种植体的基础是具备预见性的治疗方案，以及快速识别外科手术过程中发生的意外情况，并及时调整治疗策略的能力。影像学信息和三维数字化治疗计划是卓有成效的工具，使牙外科医师能够更好地控制口内治疗过程的可预期性，提升术后治疗效果。特别是对于拔牙后即刻种植即刻修复的病例，充分的初期稳定性对于种植体的长期成功率有着重要的影响。本文讨论了一例美观上要求较高的上颌前牙区拔牙后即刻种植病例在术中所发生的并发症。文章特别强调了无需制取传统印模的全数字化流程的优势和术中的并发症处理。
关键词：并发症，初期稳定性，即刻种植，即刻修复
这位35岁的女患者其右上中切牙#11牙曾经修复治疗，因冠折造访我们的诊所求治。由于前牙外伤，#11牙于大约六年前行根管治疗，治疗后未采用根桩，金属烤瓷冠修复。牙冠折断是由于广泛的牙颈部龋坏所致。在X光牙片上可以看到根尖区域有云状的阻射影，这是由于根管填充糊剂超充所致（图1）。作为一项附加的发现，我们在数字体层断层扫描（CBCT）中发现曾行根管治疗的#22牙根尖区白线透射影，疑似根尖囊肿（图2）。检查#11和#22牙，患者没有临床症状和体征。该患者怀孕五个月，不吸烟，无慢性病史。
天然牙列，口内有修复体。菌斑指数（API）小于25.0%，口腔卫生指数（OHI）为1，无出血指数（BOP），口腔卫生状况非常好。
在与患者协商并就可选的治疗方案进行详细解释之后，尽管邻牙为冠修复，我们还是决定放弃常规固定修复，采用种植修复治疗。厚龈生物类型，骨密度550至650亨氏单位（HU），并且骨质（按Lekholm和Zarb分级为D2）条件良好，可以行即刻种植即刻修复。根据近期系统文献回顾结果，即刻种植可维持牙槽突体积，适用于美学要求较高的上颌前牙区的修复。即刻种植后的种植体存活率似乎与在已愈合的颌骨中常规种植的存活率没有明显差异。但是，有关即刻种植效果的说法在文献中并不统一。据报道，除其它因素外，与将种植体植入愈合的颌骨中相比，即刻种植后并发症的发生更加频繁，失败率更高。而且通过阻断拔牙后牙槽嵴生理性改建来维持牙槽突体积的观点也没有充分的文献支持。种植体即刻或延期负重的临床研究结果也不一致。一些研究认为目前的研究状况不足以明确两种负重方案的优劣。另一些研究显示两种负重方案的美学和功能效果没有显著差异。鉴于目前证据尚不明了的情况，有必要仔细选择适合即刻种植即刻负重的病例，并据此制定适合的手术方案，以获得可预测的治疗结果。
在本患者的临床情况下，根据三维治疗方案，计划拔除松动的残根断片后制作手术导板，拟全程引导下植入种植体。术前准备阶段中无症状的根片保留在牙槽窝中，以维持牙槽嵴体积。在同次手术中，还计划对#22牙进行必要的根尖切除。
选择临时冠进行即刻种植修复，以便塑型软组织形成良好的修复体穿龈形态。在对患者进行外科手术之前，要将工作模型装在仿头模上预练手术流程。预练的目的如下：
1. 在模型上检验手术流程，
2. 熟悉手术导板（检查三维手术导板的就位情况和稳定性）和套管等附件的口内操作，
3. 确定种植体的植入深度，
4. 验证治疗方案从虚拟设计至实际患者情况下的可操作性，
5. 使用示范模型令治疗过程对患者透明，可以帮助患者更直观地了解治疗方案，提升知情同意的有效性。
首先，使用CBCT完成影像诊断。用3Shape TRIOS扫描仪进行口扫（图3）。利用3Shape种植体软件对种植体位置和尺寸进行规划（图4）。
选择适合患者临床情况的理想种植体是至关重要的。对于这个拔牙后即刻种植的病例也一样。SICace®，SICmax®和SICtapered®是三种具有内六角形连接，有着不同长度和直径的种植体，它们的外部设计和适应证不同。
根据制造商的产品说明，SICace®种植体适用于骨质和种植适应证，特别推荐用于合并骨增量的种植治疗，SICmax®种植体则适合用于D2至D4骨质。
最初根据患者临床情况选择了直径为4.2mm，长度为13.0mm的SICtapered®锥形种植体。SICtapered®锥形种植体适合不同骨质，外科医生可以根据骨密度灵活处理逐级备洞，以控制种植体达到理想的初期稳定性。有关残根解剖形态和根尖周骨量的DICOM数据分析表明，需要尽量利用根尖周骨组织获得充分的初期稳定性。SICtapered®锥形种植体有着圆锥形状和高切割效率的种植体螺纹，所以应该选择级差备洞，使种植体植入时施加轻微的骨挤压效果。本病例的另一个优势是牙槽嵴顶骨质较厚，这保证了在拔牙后边缘骨嵴顶有较好的稳定性。
将DICOM数据与数字印模数据进行匹配后，在技工室（Jörg Pohl牙科技工室，德国）中使用3D打印制作了模型和手术导板（图5）。该模型由光敏塑料应用3D打印制成。同样应用3D打印，使用可高温高压消毒的生物相容性良好的1类合成树脂制作手术导板。钻孔用金属套筒加固，以确保种植钻的良好导向。手术导板由邻牙固位。侧面监测窗保证种植过程中可以持续监控导板位置正确稳定（图6）。
根据种植体制造商的标准钻孔操作规程（图7a和b），在模型上进行了全程引导的种植植床预备和种植体植入。在按流程完成模型演练操作后，在植入的种植体上连接扫描杆，使用数字扫描仪制取光学印模。基于扫描数据使用3D打印的方式制作模型，在对应所用种植体的技工室代型上制作上部修复结构（图8）。使用3Shape牙科设计软件设计制作聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）材质的、螺丝固定的长效暂时冠（图9）。
牙根在牙槽窝中一直保留到种植前，维持了牙槽嵴宽度，牙槽嵴颊舌向宽度约为9.1mm，为种植体修复提供了良好的起点（图10）。由于手术的时间较长，在使用UDS forte局部麻醉的基础上加用了咪达唑仑和丙泊酚进行镇痛。首先对#22牙实施根尖切除（WSR）。
做缺牙区牙槽嵴顶切口，和#12牙和#21牙的唇/腭侧龈沟切口，暴露残根。在未做垂直减张切口的情况下充分掀开粘骨膜瓣，以清楚地暴露手术区域。用细骨锉松解余留的#11牙残根，在不损伤颊侧骨板的情况下将其去除（图11）。同时，在患牙根尖区做切口，暴露根尖区根管充填物超充位置，去除被挤压到骨膜下的超充物，并且在种植体植入时可以从此视野观察根方种植体的位置和方向（图12）。根据制造商提供的标准钻孔规程预备种植床（图13）。植床预备仅在牙槽窝根尖区，在植入SICtapered®锥形种植体时发现植入扭矩只有25Ncm，不能获得即刻负重所需的足够的初期稳定性（图14）。肉眼都可以观察出种植体动度增加，因此我们决定取出已植入的种植体。文献中对即刻负重的最小扭矩没有统一的认识。但通常认为30Ncm以上的植入扭矩是即刻种植可以接受的初期稳定性。
使用更粗，更长的SICmax®种植体（4.7x14.5mm），可以以35Ncm的植入扭矩达到初期稳定性的基本要求（图15）。SICmax®种植体的根方段是圆柱型的，冠方段形态和SICtapered®锥形种植体类似，但比SICtapered®增加了微螺纹结构。因此，它可以将自己固位于牙槽嵴顶下的牙槽窝中，在根方和冠方与牙槽骨形成稳定的两点接触。
术后的牙片显示位于拔牙窝中的种植体周围骨壁完整（图16）。成功种入种植体后，我们首先试戴螺丝固位的临时修复体，以确认其就位良好（图17）。然后用固位螺丝封闭种植体内连接部分，在种植体表面与牙槽窝内壁之间的间隙里填充入颗粒状同种异体骨替代材料，以防止替代材料的颗粒进入螺丝通道（图18）。推荐填充种植体周围间隙，因为与不填充间隙的方法相比，这显然可以更好地保存牙槽嵴形态。根尖的颊侧开窗的骨缺损处也充填了骨替代材料，保持和支撑唇侧牙槽突轮廓。在牙槽嵴顶区，通过临时冠龈面引入富血小板生长因子PRGF，覆盖颗粒状骨替代材料作为创面的最终封闭（图19）。然后用扭矩棘轮上紧螺丝。临时冠的螺丝通道用树脂封闭。然后将种植体牙冠与#12牙和#21牙的邻接区用树脂粘接固定。采用从腭侧到唇侧压迫皮瓣的方式进行软组织处理，以塑形唇侧牙龈和牙间乳头的形态。使用5x0 PTFE规格的缝线，以双十字缝合法（双十字垂直褥式缝合），对软组织进行悬吊和冠向固位 （图20a和b）。术后用布洛芬600mg和Isocillin 1.2 Mega 1.1.1进行了为期三天的药物治疗。术后一周的随访检查显示术区软组织无裂开，无感染（图21）。该患者无任何不适主诉。手术三个月后戴入最终牙冠。种植体周围的软组织显示无炎症迹象，牙龈形态和邻牙和谐（图22）。
所有图片来源：© Manfred Nilius博士
本病例表明，即使在术中发生了并发症，但通过适当的措施对并发症进行处理，也有可能获得良好的临床效果和充分的初期稳定性，并达到种植体即刻负重。这种并发症管理经验尽管已在我们目前的实践中得到证实，但对于这位患者的最终临床效果还要通过长期随访来评估。就工作流程而言，将来可能会由牙科从业人员提交口扫，CT等3D数据，专业的服务商提供3D数据整合和方案设计，牙科医生进行专业监督和最终准出。这样在临床上牙外科医生就可以完全专注于临床相关的手术和治疗，使患者受益。
