牙周与牙龈病治疗专题 | 选择专业性洁牙，支持性牙周炎疗法，还是以菌斑控制为导向的牙周治疗方案——这一切都取决于临床方案（德）

龋齿和牙周炎是全球常见的口腔疾病之一。这两种疾病都具有多因素病因，但都是主要由生物膜诱发的口腔硬组织和/或软组织疾病。现如今，Marsh提出的生态菌斑假说已成为世界公认的病因：龈下和龈上的菌群失调性生物膜至关重要，是引发两种口腔疾病的重要的病因。

由于这些口腔疾病的病因已基本知晓，因此与病因相关的预防是可行的。口腔医学的终极目标是使天然牙齿和牙周组织终生保持健康、使它们的功能正常且处于无痛状态。正如Axelsson和Lindhe在他们的开拓性工作中所述：“终生保持口腔健康是可以实现的。如果口腔保健的目标是终生拥有天然牙齿，那么一颗牙齿脱落就是口腔卫生保健的最终失败”。现代的口腔卫生预防保健理念都可以追溯到Axelsson和Lindhe的研究成果，其基础是以下两大支柱：家庭和专业口腔卫生的护理措施（图1）。同样，所有的基于系统性预防治疗指南的临床方案也都可以追溯到Axelsson和Lindhe的研究成果以及他们的回访标准（图 2）。要知道，Axelsson和Lindhe的研究工作始于二十世纪七十年代初。口腔疾病预防环节中新的防治方案必须要考虑到过去五十年里的科技进步。病因学的新发现需要确立新的口腔疾病防治目标和新的治疗器械。在过去，使用手工器械清除硬沉积物是口腔疾病防治的首要任务，而如今，生物膜管理、牙和牙龈物质保护、患者和专业人员的舒适度才是关注的焦点。

近几十年来，越来越多的证据表明，口腔疾病预防不仅对口腔健康很重要，对全身健康也很重要。口腔炎症对全身健康的重要性也越来越清晰。尽管很多细节尚且不清楚，但人们一致认为，大面积炎症和功能受损的组织长期遭受细菌侵袭，会对全身健康产生系统性影响。

有两个特点作为必要条件，使这些对口腔疾病的认知被确定为口腔疾病的病因：首先，大量的临床研究数据表明，牙周炎与糖尿病、心血管疾病、肺部感染、某些类型的癌症，以及类风湿性关节炎有相关性。研究还表明，口腔系统是我们免疫系统的第一道防线，这一点在COVID-19大流行期间尤为显著。这不是牙科医学的孤立观点，而是口腔医学的跨学科认知教会我们口腔卫生与全身健康之间的关联，从而促使我们对口腔卫生与整个人体机体在细胞的、细菌的、病毒的以及功能层面上的相互作用有了进一步的了解。

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在过去的几个世纪里，牙周病治疗的焦点是去除牙周病的假定病因：龈上牙石和龈下牙石、有炎症的软组织以及“受感染侵袭的”牙根骨组织。随着人们对有关生物膜的重要性以及人体自身对生物膜代谢的反应的研究，现已将牙周病治疗的重点聚焦于生物膜管理。随着对病因的认识不断加深，牙周病的现今的初始和维持疗法的目标也不可避免地发生了变化。这些目标是：

● 定期破坏或清除生物膜，建立微生物平衡并控制炎症

● 保护牙齿的软硬组织（自体物质保留），以及

● 尽可能提高患者和牙医的舒适度

现今市面上可供使用的器械应能满足上述目标。现有文献对用于生物膜管理的各种工具（洁牙器、刮匙、带橡胶垫抛光器和刷子及抛光膏的旋转手机、空气洁牙器、磁致伸缩和压电超声仪器以及空气抛光Airflow）的描述可归纳如下：

采用传统的抛光方法，即“橡胶杯抛光”（rubber cup polishing，RCP），在裂隙、凹坑、种植体、牙间隙、牙拥挤区、沟槽，特别是固定矫正器等部位只能不完全地去除生物膜。RCP对于暴露的牙颈部来说过于粗糙，且无法去除龈下生物膜。Haas团队在比较使用手动器械、超声波、空气抛光（Airflow，AF）、RCP及其组合对牙龈下和龈上进行清洁效果的研究中表明，仅使用AF就能达到理想的牙釉质、牙本质和牙骨质的深层清洁效果。Frankenhauser在她的论文中比较了RCP（Cleanic）和配备赤藓糖醇粉的AF在去除龈上生物膜方面的效果。使用RCP和AF清洁后的牙菌斑指数值差异显著（p = 0.00001），AF的清洁效果更好。这种优势方案不仅适用于前牙，同样适用于后牙。

Wennstöm团队比较了传统的洗牙加刮治和根面平整术（scaling and root planing，SRP）与单次全口超声清创术（single-Fm-PUS）在牙周病初始治疗中的效果。二者的临床结果大致相同，但相较于经典根面平整，单次全口超声清创的治疗时间缩短了三倍，麻醉剂用量减少了2.5倍，患者的舒适度也大大提高。

Petersilka团队的研究表明，使用带有低磨损性粉末（甘氨酸）的气流冲洗器AF比使用手工器械更大幅度的降低龈下菌斑水平。

与超声技术相比，Müller团队的研究表明，对于残留牙周袋≥4 mm的维护治疗，气流冲洗AF技术和使用低磨损性粉末（赤藓糖醇）的Perioflow技术有优势。除了放线杆菌在AF技术的治疗方案中数值明显较低外，其他临床参数和细菌计数在经两种治疗技术治疗后均相同。AF过程中患者的疼痛明显较轻，因此患者更倾向于AF疗法而非超声疗法。

在体外研究中，Hägi团队比较了手工器械刮匙、超声清创术（PUS）和配备赤藓糖醇粉末的AF技术的治疗效果。AF所减少的细菌量最多，其次是PUS。刮匙疗法的细菌减少率最低。与手动器械相比，超声和空气抛光治疗后的牙周膜成纤维细胞的附着力更强。

Flemmig团队推测，在维持治疗的短短10年期间，牙骨质/牙本质的损失超过0.5 mm就已经是不可接受的了。这意味着在维持阶段，每年最多去除0.05 mm（50 μm），如果每年进行4次治疗，则每次治疗最多应去除12.5 μm。

早在1991年，Ritz团队就发现超声洁牙机（Airscaler）、刮匙和金刚砂无法达到这些目标值，超声波也很难达标。

Rupf团队比较了刮匙、磁致伸缩超声波仪（MUS）和PUS在清除牙结石方面的效果。PUS对牙齿硬组织温和，但清洁效果稍差。各治疗组的临床参数大致相同。

Bozbay团队的活体比较研究（刮匙、PUS、PUS加AF、AF）显示，经刮匙治疗后，在根冠区域的剩余牙骨质为65%，PUS疗法为84%，PUS加AF疗法为80%，AF疗法为94%。

在体外研究中，Hägi团队还比较了手动器械刮匙与PUS及配备赤藓糖醇粉末的AF在牙物质流失和表面粗糙度方面的差异。刮匙疗法引起的牙物质流失量大，其次是PUS和配备赤藓糖醇粉末的AF。就牙表面粗糙度而言，刮匙疗法产生的粗糙度值（Ra）明显高于PUS疗法和配备赤藓糖醇粉末的AF疗法。

Petersilka团队比较了刮匙、PUS和配备赤藓糖醇和甘氨酸粉末的AF对软组织的保护作用。配备两种粉末的AF对牙龈造成的损害都很小，其次是PUS。刮匙对牙龈造成了相当大的损伤。

Barnes团队比较了AF技术中使用的不同粉末对牙物质保留（珐琅质、复合材料，玻璃离子粘合剂）的作用。与其他粉末（碳酸氢钠、三氧化二铝、磷硅酸钠钙、碳酸钙）相比，甘氨酸和赤藓糖醇粉末对牙釉质、复合材料和玻璃离子粘合剂没有造成任何损害（包括缺损深度和体积）。

Wennstöm团队和Müller团队在研究中强调，就患者舒适度而言，使用低磨损性粉末的AF技术比手动器械和超声波更有优势。

Wennström团队比较了在维持治疗中使用配备低研磨性粉的AF和PUS。两种洁治疗法所达到的临床数值和微生物数值没有差异；而AF组患者的舒适度要好得多。

Bühler团队在其系统综述中得出以下结论：在非手术牙周治疗过程中，使用AF对患者所产生的的疼痛和不适感低于超声波设备和手动器械。

Lalumandier团队通过研究得出结论，与所有其他牙科专业人员相比，牙科保健师人群的手部问题和腕管综合征（CTS）发病率高。

Graetz团队报告称，腕部屈曲/伸展超过46°会增加工作相关的腕部过载风险。使用超声波和空气洗牙器时，操作者腕部的旋转幅度明显小于使用手动器械时，因此前二者对操作者腕部的伤害更小。

Axelsson和Lindhe工作成就的基本要素是：口腔卫生预防保健需要一个贯穿始终的、一致的理念或愿景。初次牙周和龋齿治疗以及随后的维护治疗必须有一个标准化、系统化的操作指南，需要经过适当培训的专业人员来进行维护治疗，必须对所进行的初次和后续维护治疗进行复查（治疗效果考核），患者必须定期复诊进行预防治疗（复诊）。

随访标准的想法是基于这样一种观察，即一旦积极治疗阶段结束，牙医对患者的直接影响随之失去，患者的配合度（依从性/坚持性）就会持续下降。

如果不进行有针对性的跟踪和定期随访，随着治疗时间的延长，取得的治疗效果会越来越差。经过4年或更长时间的治疗后，起初接受牙周复诊的患者中只有20%到40%仍在接受复诊。在意大利的一项牙科诊所层面的研究中，38%的患者在一年后前来复诊。4年后，只有20%的患者仍在接受回访。在另一项以牙科诊所为基础的研究中，头两年的患者失访率为13.9%；6年后，48.4%的患者仍在接受后续复诊治疗；在总共持续14年的研究期限里，只有27.4%的患者表现出完全合作的态度，全程参加了研究项目。

所有现有的预防方案都可以追溯到Axelsson和Lindhe的随访标准（图2），它规定了严格的时间框架和标准化程序。如今，这种时间和程序标准需要被个性化、以适应证为导向的方案所取代。而用于实际牙周清洁的工具——Axelsson和Lindhe称之为“主动干预”——如手动器械（洁牙器和刮匙）和旋转手机、橡胶抛光机、刷子和抛光膏等，必须适应以生物膜管理为防治重点的科学发现，以及在清洁性能、牙物质保护、患者和牙医舒适度等方面的技术进步。

在龋齿和牙周病防治中专业性洁牙还没有一个系统化的操作规范。它只是系统性复诊的一部分，包括Axelsson和Lindhe所强调的“积极干预”，用于去除牙菌斑和牙石并抛光。

专业性洁牙实际上是针对龋齿、牙龈炎和牙周炎的一种初级预防的单项措施，而不是像随访标准（Recallstunde）、UPT和GBT那样的系统性防治方案。它是所有的治疗方案的重要组成部分。牙周洁治在以预防为主的整体概念中起着决定性的作用，但它并不是牙周炎的治疗措施。Tonetti在欧洲牙周病学联合会（EFP）组织的牙周病预防研讨会上的发言也强调了这一点：“将牙菌斑去除（例如PCR或专业机械洁牙（professional mechanical tooth cleaning，PMTC））作为牙周炎的治疗方法是不恰当的”。

随着PZR被纳入牙医收费标准（GOZ），围绕这一术语的混淆变得更加严重。在《牙医收费标准》第1040条中，对这项服务的描述如下：“该服务项目包括对每颗牙齿、种植体或牙桥去除牙齿和牙根表面上的龈上/龈沟牙菌斑，包括清洁牙间隙、去除生物膜、牙表面抛光和适当的氟化措施。”

PZR的有益之处：对医疗质量与效率研究所（IQWiG）声明的评价

自Axelsson和Lindhe于二十世纪八十年代发表临床对照研究以来，基于口腔卫生指导和牙周清洁的预防计划显然可以有效且几乎完全地预防龋齿和牙周炎。由于预防组的研究结果令人惊叹，负责的伦理委员会中止了此项研究的继续。

诚然，除了口腔卫生指导外，这些研究中还包括每年使用四至六次氟化物。这些研究强调了家庭护理（专业指导、解释动机）和专业预防（专业性洁牙PZR）的相互作用，如果没有PZR，这些研究就不可能取得成功。

另一项针对13至14岁学龄儿童的研究证实了PZR的重要性。该研究项目以每两周一次的口腔卫生指导和使用洗必泰凝胶为基础。龋齿病例显著增加，每年新增1.2至5.9个龋病病灶。在额外使用PZR后，相应的龋齿增加量每年仅为0.3至0.5个新病灶。

总之，这意味着洗牙是一种科学上公认的、非常有效的预防措施。它是常见的系统性预防方案的重要组成部分。

牙周炎支持疗法（UPT）是一种针对牙周炎患者的终身支持疗法。只有患者随后接受长期的UPT（同义词：支持性牙周治疗、支持性PAR治疗、牙周维护治疗、PET）治疗，牙周炎治疗的效果才能永久稳定。UPT是当今牙周治疗策略的第四阶段：

第1阶段：控制牙龈上生物膜，降低发病风险；

第2阶段：龈沟器械治疗（普遍适用于牙周炎患者）；

第3阶段：手术治疗（仅适用于有残余病理牙周袋的牙周炎患者，如垂直缺损和毛缘缺陷）；

第4阶段：UPT。

UPT源自Axelsson和Lindhe的回访标准，同样遵循严格的时间框架和标准化程序。UPT临床方案包括以下步骤：

1.重新激励和指导患者在家保持口腔卫生，进行龈上和龈下专业菌斑清除（专业机械菌斑清除（professional mechanical plaque removal，PMPR））；

2.抛光；

3.检查和诊断；

4.龈下器械使用；

5.涂氟和回访时间预约安排。

用于UPT的技术辅助工具包括上述洁牙器、刮匙、带橡胶垫抛光器和刷子的旋转手机，以及抛光膏、空气洁牙器、MUS和PUS超声设备和AF。

新生技术和当前的文献（上文仅摘录了研究现状的一小部分）都要求将Axelsson和Lindhe的经典随访标准改为GBT（图3）。Haas团队的研究也表明了这一点。

GBT设定的新目标除了有效的清洁性能外，还要尽可能保护口腔内物质，并尽可能提升患者和专业人员的舒适度。

GBT是一种以适应证为导向、系统化、模块化的预防和治疗方案。EMS公司、EMS培训机构——瑞士牙科学院（SDA）、以及大学和专业人员共同研究制订。

GBT既可用于新患者，也可用于正在接受维持治疗的患者。同时，它也普遍适用于健康患者（预防）和患病患者（龋齿、牙龈炎、牙周炎、种植体周围粘膜炎和种植体周围炎的初始治疗和维持治疗）。GBT的八个步骤或模块是：

1.感染控制，收集并记录病史和检查结果；

2.染色观察生物膜，收集并记录牙菌斑指数；

3.对家庭口腔卫生护理、饮食和配套口腔卫生产品提供信息、使用指导和解释动机；

4.使用AF或Perioflow手机，在龈上和龈下使用Plus粉末，有针对性地清除生物膜，深度可达4 mm（图4）；

5.在龈下4至9 mm的范围内，使用带有Plus粉末的Perioflow手机有针对性地清除生物膜、

6.使用PUS有针对性地清除龈上、龈下结石（图5）；

7.质量控制，包括牙医的最终诊断；

8.安排患者个人的、结合患病风险因素的复诊预约。

GBT的各个步骤在技术和材料方面都得到过充分的论证，所有子步骤的有效性都有证可循，包括患者满意度。

与旧的防治方案相比，GBT方案的主要变化是始终对龈上生物膜进行染色。然后使用AF及AF Plus粉末和/或Perioflow及Perioflow Plus粉末进行“精细清洁”，去除龈上、龈下生物膜及色素。最后，使用超声设备（PIEZON^® PS，EMS公司）去除剩余的硬沉积物。

现代全科医学和口腔医学的特点是预防、个性化和合作模式（“医学3.0”）。

在有针对性的预防措施的辅助下，每个人都能够创造条件以改善健康状况、提高工作效率和生活质量。

● 一级预防是指保持健康和预防疾病。它始于损害、疾病或不正常行为发生之前，并寻找可能导致这种情况的原因和风险因素。它的目标对象是每一个健康人。

● 二级预防包括早期发现或预防疾病的发展。它的作用是及早发现损害、疾病或不正常行为，并确保病程不会恶化或转为慢性。二级预防的目标人群是希望通过自己的努力恢复健康的患者。

● 三级预防是指防止已经显现的疾病恶化或出现并发症。它的作用是及早发现慢性病患者显性疾病的后续损害和不规则行为，从而避免并发症、继发性疾病、慢性病恶化或复发。三级预防的目标人群是希望为保持自身健康状况采取措施的患者。

由于口腔医学中最重要的疾病（如龋齿和牙周炎）的病因已基本清楚明了，因此必须将重点放在初级预防上。这意味着，从长远来看，治疗为主的口腔医学必然被预防为主的口腔医学所取代。

在预防方面，个性化口腔医疗意味着我们要为患者提供理想的个性化、风险导向、针对特定年龄段的预防方案。

患者和医疗团队之间的伙伴关系是实现共同健康目标的基础。换句话说：只有患者和医疗团队共同努力，预防才能取得成功。

在上述所介绍的四种防治方案中，只有GBT适合所有的三个级别的预防。PZR是一种单一的治疗方法，是所介绍的所有方案的重要组成部分。与GBT一样，Axelsson和Lindhe随访标准也可以普遍使用。但其严格的时间框架和标准化的程序不允许根据口腔医学的要求进行必要的个性化调整。UPT纯粹是牙周治疗后的后续治疗（三级预防）。

GBT方案以新科学发现和技术进步为基础，是以适应证为导向的、系统的、模块化的预防和治疗方案。GBT以个体化诊断和风险评估为基础，实现既定目标：以高效率、高水平的牙物质保护、患者和专业人员舒适度，实现理想的防治效果。GBT可普遍用于预防和治疗所有由生物膜引起的口腔疾病。它是实现现代口腔“医学3.0”目标的卓越方案。

GBT方案也遵循了德国口腔颌面医学会（DGZMK）主编兼主席，教授Roland Frankenberger博士的陈述，他在2020年7月的专业期刊《Die Quintessenz》的文章中强调了预防的特殊重要性：“未来的愿景是口腔医学，而预防是我们的救生伞”。

本文作者之一是EMS公司的顾问。