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作者：
Jan Kühnisch 教授（德）
德国慕尼黑大学牙齿保存和牙周病门诊
Sven Otto 博士（德）
德国慕尼黑大学口腔颌面外科门诊
Katharina Bücher 博士（德）
Jan Pfisterer 教授（德）
德国慕尼黑大学牙齿保存和牙周病门诊
Reinhard Hickel 教授（德）
德国慕尼黑大学牙齿保存和牙周病门诊
Roswitha Heinrich-Weltzien 教授（德）
德国耶拿大学牙齿保存和儿童牙科门诊
在口腔临床上，经常会遇到乳牙牙源性感染的病例。由于儿童牙髓治疗的局限性，大多数情况下需要拔除疼痛或牙髓失去活性的牙齿。作为急性期一种辅助的治疗方法，抗生素的使用一直被广为探讨。根据欧洲牙髓病学学会的一份声明和保罗埃利希学会关于在牙髓治疗中使用抗生素的科学声明，抗生素处方应限于有蔓延趋势或已经蔓延到邻近解剖区域的牙源性感染。苯氧甲基青霉素是优选的抗生素，而阿莫西林/克拉维酸推荐用于恒牙或已经治疗的牙髓感染。
关键词：牙源性感染，牙脓肿，根尖周炎，抗生素
在儿童口腔内，感染可以发生在不同的解剖结构或组织中。其中，常见的是牙源性感染。以牙体硬组织的破坏作为起始，进而波及到牙髓。随着不可逆性牙髓炎的出现，进一步扩展导致根尖周、牙槽骨和软组织的发炎或感染（图1-3）。如果炎症持续性或者渐进性地发展下去，感染就会进一步蔓延到相邻的区域，造成眶下、下颌下或者下颌骨周围肿胀（图4和5）。吞咽困难是炎症过程进一步发展而出现的症状。在下颌区域如果出现颌下脓肿就会严重影响患儿的健康状况。通常，它伴有身体的一般状况低下、食物和液体摄入受限和/或发烧等症状。这需要尽快得到（牙科）医生或者可能的跨学科治疗，以防止出现其他并发症。要将牙周组织的感染或者炎症（牙龈炎和牙周炎）与牙源性感染区分开，这在儿童和青少年这个年龄段很有意义。图1a和b：5岁小患者74号乳牙临床状况的照片和X线片，显示存在慢性根尖周炎。除了可以看到远中邻面龋外，还可以在X线片上看到根分叉处有透射影像。此外，这颗牙齿已经有疼痛。选择的治疗方法是拔除。图2：图片显示这位8岁小患者74号乳牙黏膜下脓肿。没有口外症状。选择的治疗方法是拔除。图3：51和61号乳牙根尖黏膜处可看到已形成的瘘管，这是慢性根尖周炎的典型临床表现。追溯原因是过去的事故所造成。选择的治疗方法是拔除这两颗乳前牙。图4：右侧尖牙高脓肿因破坏的乳牙引起。这种脓肿的主要症状是口内和口外肿胀。此外，常伴有下眼睑肿胀和发红。选择的治疗方法是拔除患牙和给予抗生素治疗以迅速消除急性症状。图5：右侧下颌周围脓肿的临床表现。清晰可辨的肿胀是由下颌第一乳磨牙龋坏所致。正常的口腔菌群由各种细菌种类组成，如革兰氏阳性菌（如链球菌）以及口腔内占主导地位的厌氧菌或放线菌。需氧菌中主要是口腔链球菌和厌氧菌中的卟啉单胞菌属、普氏菌属、拟杆菌属、韦荣氏球菌属、消化链球菌属、梭杆菌属均会参与牙源性感染。这些病原体中的大多数通常对青霉素G敏感。
在儿童和青少年阶段，通常因龋病而造成牙体硬组织的破坏，进而由口腔微生物引起牙髓的感染。最初为慢性炎症，临床症状轻微。如果这一过程不能停止，就可以预见，会发展成为伴有牙齿疼痛的急性牙髓炎。达到这一状态时，临床医生就会认为是不可逆性牙髓炎，因为以目前可行的治疗方法还无法使牙髓再生。如果在此阶段仍然不进行干预，则会发展至牙髓功能完全丧失（牙髓坏死）。感染通过根尖孔进一步蔓延至邻近组织时，就会导致恒牙和单根乳牙的根尖周围出现溶骨性改变，同样地在乳磨牙的根尖周围和根分叉处也会发现这种改变（根尖牙周炎，图1）。如果症状进一步加重进入化脓期，就会在骨内、骨膜下和黏膜下形成脓肿。最初，感染过程局限于牙槽骨受累的部位，其特征是临床症状逐渐加重。尤其在乳牙列，脓肿突破至黏膜下时，往往会破溃排脓，转为慢性炎症，在黏膜表面留下瘘管开口，这多数在临床检查时于唇颊侧被发现（图3）。乳牙列中的牙源性感染通常转为慢性病程，几乎不会扩散。如果病因持续存在，也会转为急性过程。牙痛是牙髓炎的主要症状，通常可以表现在单颗乳牙或一组乳牙上。并发症主要有食物摄入的功能限制、咬合疼痛、对压力敏感（根尖区触诊疼痛）、黏膜发红和/或肿胀。疾病处于这个阶段时，就存在扩散的危险。在乳牙列，导致牙源性感染以及由此所造成的牙源性间隙脓肿的常见原因是幼儿龋齿。即使在恒牙列，龋齿仍然是牙源性感染的主要原因。此外，牙齿的意外损伤、获得性或遗传性牙体硬组织结构异常也（共同）参与到了牙髓病的病因中。牙源性感染的诊断基于病史和临床检查。在个别情况下，牙髓敏感性以及对压力或者叩诊敏感的验证也可作为辅助诊断的参数。由于拔除患有不可逆性牙髓炎或者牙源性感染的乳牙是不可避免的，只有少数例外，因此治疗决定不受影像学检查的影响，X线片并非必不可少。相比之下，对于有牙髓炎症状或牙源性感染症状的恒牙，临床上的放射学检查则是标准的诊断程序。当诊断为乳牙急性牙髓炎或者牙源性感染后，毫无疑问，必须进行急性治疗。检查结果的范围和严重程度、患儿是否配合、局部麻醉的可能性、镇静或者全身麻醉的必要性，会对（儿童专科）牙医的治疗选择产生绝对的影响。最终，他们会提出一个个性化的治疗方案，充分考虑到各种急性治疗的角度（局部麻醉、开髓、切开、拔除、如必要抗生素治疗和/或镇痛）以及针对其他牙齿的必要措施选择（诊断、充填治疗、根管治疗、拔牙）。就是否采用抗生素治疗的讨论，针对有牙髓并发症或牙源性感染以及有或无蔓延趋势提出了以下规则：• 对于儿童和青少年，无论是乳牙还是恒牙患有慢性或急性牙髓炎或牙髓坏死，均不需要抗生素治疗。在乳牙列，患牙的拔除是一种可选择的治疗方法。而在恒牙列，则属于根管治疗的适应证。• 乳牙慢性根尖周炎无扩散趋势和瘘管，在临床上显示无症状，也不需要抗生素治疗。在乳牙列可选择拔除，而对于恒牙列优选治疗方案则为开髓和根管治疗。• 对于存在扩散趋势的急性根尖周炎，如果可以看到骨内、骨膜下和黏膜下脓肿，指示需要做抗生素治疗，除非能够做一个原因相关的急性治疗如开髓、切开和/或者拔除。• 在乳牙列，对有扩散倾向的牙源性感染进行第一次治疗时，基于可能存在的病原谱，选择苯氧甲基青霉素（Phenoxymethylpenicillin）作为抗生素。如果存在需要用抗生素预治疗的感染或脓肿，应使用复方制剂，例如阿莫西林和克拉维酸的组合。现在，这些被认为是青少年和成人或者恒牙列的首选抗生素。在表1中可以查看到相关的剂量细节。表1：儿童牙科中经常使用的抗生素总结，用于牙源性感染的口服抗菌治疗。在表格的下半部分可以看到根据患者体重所需的每日单次剂量。以颜色突出显示的格内代表优选的配方，因为它们也可以使用量匙（1/2量匙=2.5ml，1量匙=5ml）给药。一些制造商提供易于口服且剂量准确的抗生素果汁。服用时间为5至10天，计算的天数应超过可能的症状持续时间约2天。• 在青霉素过敏或不耐受的患者中，克林霉素将是首选的抗生素。剂量细节也可以在表1中找到。• 抗生素的使用应该比临床症状的持续时间至少多两天。未经治疗的牙源性感染或脓肿会使扩展至邻近间隙的风险加大，在最坏的情况下甚至可能导致发生危及生命的纵隔炎。作为伴随的全身症状有发烧、食欲不振和疲乏等。病原体通常是链球菌和葡萄球菌。间隙脓肿可发生于各年龄阶段，需要立即进行治疗干预，包括采取手术措施（切口、冲洗和/或引流）和对恒牙进行牙髓治疗（开髓、清洁、冲洗和根管消毒）。在乳牙列中，拔除患牙作为治疗选择。此外，如果上述措施未能达到（完全）缓解的目的，则适合使用（高剂量）抗生素非胃肠道给药。• 上颌骨尖牙窝：尖牙高脓肿（canine fossa abscess）表现为眶下的口内和口外肿胀（图4）。此外，通常下眼睑也会出现红肿的表现。甚至可能出现严重的并发症—内眦静脉的血栓性静脉炎，随后形成窦静脉血栓。• 颌下脓肿或者说下颌骨周围脓肿：下颌骨区域的牙源性感染扩散到这种典型的间隙区域—下颌下间隙或者下颌骨周围间隙（图5）。其特征是出现口外肿胀，触诊时无压痛。• 翼下颌间隙：翼下颌脓肿或者咽旁脓肿具有较严重的吞咽困难和张口受限或者疼痛等特征性症状。临床检查可以看到咽侧壁和悬雍垂肿胀偏向健康侧。• 面部蜂窝织炎：ß-溶血性链球菌引起的爆发性感染或脓肿的扩散可导致颌面部区域出现罕见的蜂窝织炎。这些症状表明整体健康状况受到严重损害。牙源性颌骨骨髓炎是一种罕见但严重的病症，其特征是发烧和疼痛。患牙和相邻的牙齿往往表现为松动及叩诊疼痛。另外，在下牙槽神经的治疗区域可能出现感觉障碍。拔牙后也可能发生骨髓炎。如今，临床上牙齿和口腔健康状况得到显著改善，因此，骨髓炎变得十分罕见。临床检查包括口外和口内软组织区域的检查和触诊，并通过检查牙齿状态来辅助，以限制致病牙齿。关于骨髓炎的外科治疗，放射影像是检查结果的术前评估和治疗计划制定的前提。除了根据需求进行影像学诊断（例如拍摄一个全景片）外，超声检查也有助于治疗计划的制定。术中应进行微生物学诊断来确定致病菌，以确诊可能与典型细菌谱的偏差。通过涂片应整理出抗菌谱。间隙脓肿属于严重炎症，已经过了急性和渐进的过程。考虑到爆发性的特点，应立即使用非胃肠道给药剂型的非特异性、按体重计算剂量的抗生素。同时，通过影像学诊断和外科治疗处理脓肿（切开、冲洗和引流）和/或拔除患牙。如果明确了病原菌谱，必要时需调整最初的非特异性、全身抗生素治疗。急性骨髓炎还需要在住院条件下立即进行大剂量的全身抗生素治疗，并在适当情况下对受感染的颌骨进行手术治疗。如果未明确病原菌谱，选择非胃肠道给药剂型的抗生素：阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄青霉素/舒巴坦或克林霉素。通常治疗持续2至4周，如果临床改善、退烧、炎症指标（CRP）下降可考虑口服抗生素。由于阿莫西林/克拉维酸、氨苄青霉素/舒巴坦和克林霉素具有良好的口服生物利用度，因此口服治疗也同样是适合的。基于治疗措施的要求，患者应被口腔颌面外科门诊收入院，或者在儿童医院进行护理，在颌面外科医生或有口腔外科经验的牙医监督下进行治疗。在个别情况下，可能需要重症监护。牙源性感染还可能蔓延，进而出现局部并发症或者导致全身性并发症。前者包括Turner牙，这可能因乳牙的牙源性感染而引起继生恒牙胚成釉细胞的不可逆损伤（图6），进而影响牙釉质的正常发育。由于恒牙（釉质）结构异常，而呈不透明白色或牙釉质发育不全等表现。与牙胚发育阶段相关的牙源性感染的时间点、持续时间和严重程度最终决定了牙齿结构异常的严重程度。保留被打开的牙齿同样有利于这种发展，因此放弃保留。牙源性感染也可导致微生物的全身扩散。在正常情况下，例如通过食物摄入和日常口腔维护，由口腔菌群引起短暂的菌血症原则上是可能的。然而，这需要有牙龈炎或牙周炎的存在。如果有较高心内膜炎风险的患者（也包括儿童和青少年），进行牙科治疗时应该根据适应证伴随一个围手术期的抗生素治疗（阿莫西林50mg/kg体重）。为防止因乳牙过早脱落后可能出现的间隙变窄，应根据适应证进行间隙保持。图6：上颌第一前磨牙显示釉质矿化不全和釉质发育不全，为特纳（Turner）牙，这是因已经拔除的第一乳磨牙的急性或慢性根尖周炎症所引起的。预防牙源性感染的重点在于龋齿发展的各个阶段。其中初期预防属于优先措施，这可以通过健康的饮食来实现，应控制致龋的不良习惯及腐蚀性饮料和食物的摄入，进行系统的口腔卫生维护，父母或监护人也应配合参与，并根据年龄和风险采取适当的氟保护措施。如果存在龋损或其他治疗相关的牙体硬组织缺陷，则需要将一级预防方法升级至二级预防。这意味着应尽早修复现有的（龋）损害，以便长期确保有牙髓活力的牙齿功能。同样，需要及时拔除有牙髓症状的牙齿，以避免出现局部或全身并发症。![]()
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