牙周与种植的软硬组织管理专题 | 游离龈移植物采集后在腭部供区使用富白细胞-血小板纤维蛋白或止血剂的患者报告结局测量（意）

游离龈移植术（FGG）的使用已成为临床实践中的常规程序，可以用于增加牙或种植体周角化龈组织的宽度，并用于治疗牙龈退缩。对于存在系带的情况，或在种植修复的缺牙部位由于牙槽嵴吸收导致前庭深度降低并缺乏角化龈组织（如下颌后部）的情况下，额外的FGG可能有利于形成良好的口腔卫生维护，并改善长期预后。此外，FGG对于形成厚龈生物型起着重要的作用，而不同的牙龈生物型对炎症、创伤和口腔副功能的反应是不同的。

与此相对，临床上建议使用带蒂皮瓣或隧道技术结合结缔组织移植物（CTG）治疗牙龈退缩。这些手术涉及第二术区，且通常位于腭部纤维黏膜，无法实现一期愈合。值得注意的是，上述术式存在患者发病率增加、手术时间延长以及术后并发症（即术后出血）的可能性。因此，腭部供区的管理是上述手术的重要组成部分。近年来，临床上已经对各种药物的局部应用进行了测试，从而加速腭部伤口愈合并减少术后疼痛和烧灼感（如药用植物提取物、非甾体抗炎喷雾、透明质酸）。

目前已有部分研究报道了浓缩血小板（即富血小板纤维蛋白[PRF]）在阻生齿拔除、囊肿切除、骨增量等口腔外科手术中的应用。PRF是一种可以通过简单程序获取的浓缩血小板，无需生化血液参与。PRF的纤维结构使其在3D纤维蛋白支架中能够保留大量有助于细胞迁移的细胞因子和生长因子。与其他浓缩血小板（即富血小板血浆）会在第一天内释放大部分生长因子不同，PRF基质可在10天内持续缓慢地释放生长因子和细胞因子。

PRF膜的使用能够显著促进腭部供区的伤口愈合，并减少术后疼痛和不适。与使用可吸收明胶海绵治疗的部位（10%）相比，使用PRF膜治疗的腭部供区能够更快实现伤口的完全愈合（35%）。在2周的观察期之后，与对照组患者相比，使用PRF膜治疗的患者止疼药消耗量显著降低。目前已出现了第二代浓缩血小板，该浓缩血小板具有高强度的纤维蛋白基质，其中含有白细胞和细胞因子（即富白细胞-血小板纤维蛋白[L-PRF]）。白细胞的存在可能直接影响趋化因子并调节炎症反应，从而改善软组织愈合。L-PRF的纤维蛋白基质有利于在术区形成机械保护，并与愈合的生理机制相互作用，促进血管生成。L-PRF含有白细胞，其免疫特性有助于预防术区感染，如牙槽骨发炎，从而降低炎症水平。L-PRF的上述生物学表现已在几项评估其对拔牙术后疼痛和软组织愈合的影响的研究中得到了验证。

本研究旨在对采集游离龈移植物后、在腭部供区使用L-PRF膜或止血剂的术后患者的不适和手术并发症进行评估。

相关阅读

 种植与组织管理专题 | 采用猪源磷灰石异种移植物进行上颌窦底提升术：一项前瞻性病例系列研究（意）

 应用脱蛋白牛骨矿物质和异种移植胶原基质行牙槽嵴保存术：1项12个月临床和组织形态分析随访病例系列（意）

本研究为一项双中心、平行、随机对照临床试验。采集游离龈移植物后，使用L-PRF对试验组的腭部供区进行处理，对照组的供区则使用可吸收止血剂。对两种腭部供区管理模式之间无统计学显著差异的零假设进行了检验。本研究于2017年11月至2022年12月进行，涉及两个研究中心：意大利米兰圣保罗医院G. Vogel牙科诊所；意大利那不勒斯费德里科二世大学牙周病学系。

研究获取了所有受试者的书面知情同意，并按照《赫尔辛基宣言》关于人类受试者试验的原则进行。研究方案得到了意大利米兰圣保罗医院G. Vogel牙科诊所研究伦理委员会的批准（批准号：3b/02.02.2015）。本研究在clinicaltrials.gov注册中心注册（注册号：NCT03685396）。本试验按照CONSORT声明进行（http://www.consort-statement.org/）。

本研究招募的所有受试者均来自意大利米兰圣保罗医院G. Vogel牙科诊所口腔外科，并在同一研究机构进行了数据采集。

采用了以下纳入标准：

• 男性或女性

• 年龄 ≥ 18岁

• 牙周健康患者和有牙周炎（如稳定型牙周病21）病史的患者

• 需要通过FGG进行角化黏膜增量或牙龈退缩覆盖的膜龈手术的患者

排除标准如下：

• 全身系统性疾病、过敏和凝血障碍患者

• 怀孕或哺乳

• 吸烟者（每天 ≥ 10支）

• 平均全口菌斑评分（FMPS）和全口出血评分（FMBS）≥ 20%的患者

• 佩戴可摘义齿的患者（上颌）

• 腭部纤维黏膜厚度 < 2 mm的患者

手术前，所有患者均接受了口腔卫生指导、动员和非手术牙周治疗（即牙周治疗的第一步）。此外，在手术开始前1小时，为患者开具了2 g阿莫西林+克拉维酸的处方。

在手术治疗前，将受试者随机分配到两种试验流程中。所有外科手术均由同一名专业外科医生（FG）执行。对于试验组患者，使用蝴蝶针将静脉血采集至两个不含抗凝剂的10 mL离心管（VF-109SP，Venosafe）中（图1）。立即将管以3000 rpm离心10分钟（Hettich Zentrifugen EBA 20，Hettich Italia公司）。离心后，在管底部的红细胞和顶部的无细胞血浆之间的中间层获得纤维蛋白凝块（图2）。从离心管中取出L-PRF凝块，并用无菌剪刀剪去凝块底部有红细胞的部分（图3）。

将L-PRF放置于两片玻璃板之间并压实，去除凝块中的血清，从而获得L-PRF薄膜，然后在室温下储存（图4）。

对于所有患者，所选择的FGG供区均位于受区的对侧，因此患者可以很容易地区分源自两个不同手术区域的疼痛。为了对CTG的尺寸进行标准化，使用了一个一次性矩形模板，标准化尺寸为20 × 6 mm，有五个孔，可以重复测量腭部纤维黏膜的厚度（图5）。通过预估膜龈手术所需的平均FGG量确定了模板的标准化尺寸。将模板粘在前磨牙区的腭黏膜上，作为手术切口的导板。做两个水平切口和两个垂直切口，划定待移植区域。第一个切口位于龈缘根方1.0至1.5 mm处。沿着第一个切口，刀片的方向先近乎垂直于骨板，然后将刀片近乎平行于表面旋转（图6）。在切取过程中，移植物的厚度保持恒定，且覆盖骨膜的软组织厚度也保持不变。当FGG与带蒂瓣联合用于治疗牙龈退缩时，对FGG行去上皮化处理。

在试验组的供区，应用L-PRF膜覆盖腭部伤口（图7）。用含有氧化再生纤维素的止血剂（Tabotamp，Ethicon公司）处理对照组的供区。在两组中，均使用4-0丝线进行外褥式缝合。

所有患者在术后6小时使用1 g阿莫西林+克拉维酸进行治疗，持续5天，每12小时服用1 g。手术干预后，每组患者立即服用布洛芬600 mg。在1周内，患者按需通过口服止疼药控制疼痛。两组患者均获得了一盒密封的药片（布洛芬），要求其结束后退回盒子，以便统计服用的药片数量。

规定所有患者在2周内刷牙时不刷手术区域，并用0.12%氯己定-二葡糖酸盐溶液每天含漱两次，每次1分钟。此外，建议在4周内主要进食软性和冷性食物，2周后拆线。2周后，建议患者使用超软毛牙刷和牙线。

主要结局为与腭部手术伤口相关的术后疼痛。

次要结局为术后不适、咀嚼障碍、术后应激、操作时间、腭部纤维黏膜厚度、FGG厚度和术后并发症（坏死、感染、血肿、出血）。

• 根据止疼药（布洛芬）的平均消耗量（mg）对术后疼痛进行评估。

• 将术后不适定义为患者在术后第一周因腭部伤口引起的疼痛程度，以及对工作能力和生活质量的影响情况。

• 将咀嚼障碍定义为由于腭部伤口的存在，患者饮食习惯的变化程度。

• 术后应激与患者对危及腭部伤口的担忧和恐惧程度有关。

• 使用计时器测量从第一个切口到最后一次缝合的操作时间。

• 使用带有硅胶止动片的针穿过标准化模板的5个孔，从而评估上腭纤维黏膜和FGG的厚度。对5个点进行重复测量，并计算平均厚度（图8）。

使用视觉模拟量表（VAS）评估术后疼痛、患者不适、咀嚼障碍和术后应激。简言之，VAS标尺是一条长度固定的水平直线段。我们将其端点定义为待测参数从左（最差）到右（最好）的极限。在1周随访时记录VAS评分（仅记录1次），收集患者对整个随访期间的自我感觉不适的报告。

在1周的观察时间后，使用二分法对坏死、感染和血肿进行临床评估（即是否存在术后并发症）。术后并发症由一位非盲临床专业医生（ES）进行评估。将术后出血定义为术后第一周的长时间出血，由患者在调查问卷中报告。

将术后疼痛（止疼药消耗量）作为主要结局进行样本量计算。根据一项既往研究，预计试验组和对照组之间的差异为2000 mg（止疼药消耗量）。因此，假设统计功效为80%，I类误差为0.05，则每组样本量需要36名患者。考虑到可能的失访和退出，最终本研究纳入了42名受试者（每组21名患者）。

使用计算机生成的随机化表将患者随机分配到试验组或对照组。使用两组精确匹配的密封编码和不透明信封对分组情况（包括对特定受试者的处理方法）进行隐藏。在手术前打开第一组信封。将第一组信封内放置的第二组密封编码不透明信封传递给第二个操作者。只有在手术完成后才可以打开相应的信封。为了在干预之前隐藏顺序，要求患者不得讨论任何前期的操作步骤。

由专业的操作者使用统计学软件（SPSS Windows 18.0，IBM公司）进行统计学分析。使用Kolmogorov-Smirnov正态性检验对患者进行分析。使用非参数Mann-Whitney U检验对两组下列参数的中位数进行比较：术后出血、术后不适、咀嚼障碍、术后应激以及与移植部位和供区相关的术后疼痛。此外，为了更好地对所得数据进行描述，还计算了四分差（IQR）的数值以及中位数。

使用独立样本t检验对试验组和对照组在止疼药平均消耗量（mg）、操作时间（分钟）、腭纤维黏膜厚度和FGG厚度（mm）方面的差异进行评估。使用Fisher精确检验对并发症发生情况进行比较。统计学显著的差异定义为P < 0.05。

表1对患者群体分布进行了归纳。本试验共筛选并连续纳入42名患者。其中，将21名患者分配到试验组（9名女性和12名男性，平均年龄35.4 ± 6岁），将21名患者分配到对照组（15名女性和6名男性，平均年龄38.4 ± 5岁）。所有患者均完成了研究，并按预约进行了复诊，在术后2周填写了给定的问卷。无患者中途退出试验（图9）。

与对照组患者相比，试验组患者的术后疼痛无显著改善（P = 0.326）。试验组和对照组的止疼药消耗量（主要结局）分别为1982.8 ± 2142.9 mg和1400.0 ± 1613.7 mg（表2）。

表3显示了患者报告结局测量（次要结局）。对于这些次要结局，除术后应激外，未发现统计学显著差异（P > 0.05）。

试验组术后不适的中位数为3.90 cm（IQR：2.10–4.00），对照组为6.00 cm（IQR：4.00–8.00）。试验组咀嚼障碍的中位数为6.00 cm（IQR：3.90–7.00），对照组为6.00 cm（IQR：5.90–8.00）。试验组手术时间为48 ± 6分钟，对照组为50 ± 5分钟。

与此相反，试验组和对照组的术后应激存在统计学显著差异（P = 0.008）。试验组术后应激的中位数为2.10 cm（IQR：1.00–4.99），对照组为5.00 cm（IQR：2.90–6.20）（表3）。

上腭纤维黏膜和FGG的厚度统计结果如表4所示。两个变量在试验组和对照组之间无统计学显著差异（P > 0.05）。试验组的上腭纤维黏膜的厚度（平均值±标准差）为2.35 ± 0.5 mm，对照组为2.30 ± 0.5 mm。试验组的FGG厚度为1.40 ± 0.2 mm，对照组为1.43 ± 0.3 mm（表4）。

表5显示了术后并发症的发生情况。两组均未出现坏死、感染或血肿。试验组术后出血中位数为1.00 cm（IQR：0.00–3.00），对照组为2.00 cm（IQR：1.00–3.00）。未发现统计学显著差异（P = 0.624）。

本随机对照试验旨在对FGG采集后在腭部供区应用L-PRF膜或止血剂的术后患者的不适和手术并发症进行比较。手术干预一周后，试验组的术后应激情况显著改善。然而，组间比较结果显示，其他变量未出现统计学显著差异。上述结果表明，与近期的系统性综述中报道的结果相反，L-PRF膜并没有降低患者术后不适的发病率。该综述中报道，在FGG采集后，使用PRF对腭部供区的伤口愈合可以减少术后疼痛，并促进伤口快速、完全上皮化。然而，由于缺乏精心设计的研究，必须谨慎解读系统性综述中的数据。

本研究中，主要结局（术后疼痛）无统计学显著差异。该结果与Yen等人报道的临床和组织学数据一致，即浓缩血小板不会加速供区的临床愈合，也不会降低疼痛程度。

与之相反的是，Bahammam报道称，与自发愈合的部位相比，用PRF作为敷料治疗腭部供区在术后疼痛减轻方面取得了显著效果。该研究表示，这一重要发现可能与对照部位的自发愈合较慢有关。与之不同，本研究使用了氧化再生纤维素对对照部位进行处理。这种止血剂的应用很可能对伤口起到了保护作用，从而减轻了术后疼痛，导致试验组和对照组之间无统计学显著差异。

本研究中，止疼药的消耗量高于Parlak等人的既往研究。这可能是两者进行的膜龈手术的类型不同导致的。尽管两项研究中移植物的尺寸相似，但Parlak等人使用移植物治疗牙龈退缩（即伤口一期愈合），而本研究中，还将FGG用于角化黏膜的软组织增量（即伤口二期愈合）。

术后1周时，两组均未观察到出血并发症。这一结果可能是本研究所采用的术式特点导致的。该术式基于对刀片的直接控制，从而保持了移植物厚度均匀，并保留了尽可能多的覆盖骨膜的软组织，降低了血管损伤的风险。

由于对照部位比使用L-PRF膜治疗的试验部位出血更多，为避免治疗偏倚，给对照组使用了止血剂。此外，在既往研究的基础上，本研究选择了含有氧化再生纤维素的止血剂。Rossmann和Rees报道称，与使用可吸收明胶海绵或无菌纱布加压止血相比，在腭部供区使用含有氧化再生纤维素的止血剂效果更好。本研究中报告的上腭纤维黏膜厚度值较低（试验组和对照组分别为2.35 mm和2.30 mm）。此结果与一项既往研究一致，该研究显示，前磨牙区的上腭纤维黏膜厚度为2.40 ± 0.45 mm和2.33 ± 0.45 mm，第一和第二磨牙区为2.14 ± 0.55 mm和2.44 ± 0.89 mm。此外，本研究的FGG厚度值也比较低（1.4 mm），这可能与大多数患者的上腭纤维黏膜厚度较低有关。Zucchelli等人的研究中得到的FGG厚度值与本研究类似。该研究显示，当从前磨牙和磨牙区切取FGG时，其平均厚度为1.3 mm。覆盖骨膜的少量腭部软组织会影响术后的疼痛感觉。覆盖腭骨的剩余软组织厚度与术后疼痛感呈负相关。总体而言，在切取过程中，腭骨上剩余软组织厚度不足的患者的止疼药消耗量更大。与此相反的是，在本研究中，从腭部切取的FGG厚度较低，尽可能多地保留了会引起术后疼痛的解剖结构（即血管和神经）。

术后，所有患者均接受了全身抗生素治疗。尽管因牙周手术服用抗生素不属于标准的术后护理，但文献中曾建议在涉及第二术区的手术后使用抗生素。而关于采集FGG后是否应该使用抗生素，仍缺乏强有力的证据，有待进一步探讨。

PRF膜的使用能够促进供区的软组织愈合。然而，本研究中未对早期伤口愈合的数据进行记录。这并非本试验的局限性，因为本研究的目的并非验证腭部供区的伤口愈合，而是验证使用L-PRF膜的术后发病率和手术并发症。

遗憾的是，在将患者纳入研究之前，并未评估个体的疼痛感知，因为一些患者对术后疼痛的耐受能力较好，而另一些患者则较差。此外，可能有一些患者不喜欢服用药物，因此他们会更加忍受疼痛。同样，招募前的焦虑和应激水平也没有考虑在内。这些方面代表了本研究的局限性。

在本研究的局限性内，使用L-PRF膜治疗FGG采集后的腭部供区，在大多数的患者报告结果测量中并未显示出显著的优势。