作者：
Istvan A. Urban博士（匈）
美国密歇根大学牙科学院牙周病学和口腔医学系；匈牙利Urban再生中心,
美国密歇根大学牙科学院牙周病学和口腔医学系
Lorenzo Tavelli博士（美）
美国密歇根大学牙科学院牙周病学和口腔医学系；匈牙利Urban再生中心
Shayan Barootchi博士（美）
美国密歇根大学牙科学院牙周病学和口腔医学系；匈牙利Urban再生中心
王鸿烈博士（美）
美国密歇根大学牙科学院牙周病学和口腔医学系；匈牙利Urban再生中心
Zoltan Barath博士（匈）
匈牙利塞格德大学牙科学院
特邀翻译：史闻
本文原载于《世界牙科技术》2024年第5期《口腔种植专刊》第37-41页。
目前已提出了多种涉及从腭部获取软组织移植物的技术，用于种植位点角化黏膜（KM）的再生。但患者的并发症发病率和美学效果不佳被认为是这些方法的主要缺点。因此，本研究旨在描述和评估一种从临近的唇侧部位（唇侧牙龈移植物，LGG）获取角化组织，同时结合使用异种胶原基质（XCM）或结缔组织移植物（CTG）进行角化组织再生的新技术。共有18名患者被纳入并参与了该病例系列研究。主要研究结果是12个月后的KM增量和患者通过视觉模拟评分量表（VAS）报告的满意度、美学效果及并发症发病率。所有治疗位点均顺利愈合，KM平均增加6.8 ± 2 mm。患者满意度和自我报告的美学效果VAS平均评分分别为95.6 ± 6.9分和93.4 ± 9.2分，并发症发病率评分为22.8 ± 22.3分。然而，在排除接受CTG治疗的受试者后，并发症发病率的VAS评分降至8.7 ± 8.4。使用XCM代替CTG以及从种植位点前部收获LGG时，获得了更好的美学效果（两组比较P < 0.05）。LGG与XCM或CTG联合使用是一种可行的技术，用于在种植部位再生KM，且患者满意度高，美观效果好，并发症发病率低。
关键词：角化黏膜宽度，唇侧牙龈移植物，结缔组织移植，异种胶原基质，美学效果，视觉模拟评分量表
在近十年中，最小宽度的角化黏膜（KM）对维持种植体周健康是否必要这一话题，一直存在争议。一些作者已经证明，种植体周KM宽度的缺乏或不足与菌斑堆积、软组织炎症、黏膜退缩和附着丧失有关，而其他研究未能证明这种相关性。而近来的研究表明，拥有< 2 mm的KM宽度可能与种植体周疾病有关。虽然这并不一定意味着没有KM的种植体不能长期保持健康，但可以合理地假设，在没有KM的情况下，牙菌斑控制不理想的可能性逐渐增加，随之发生边缘骨质吸收、黏膜退缩和探诊出血的可能性也逐渐升高。
大多数的骨增量手术也可能导致严重的膜龈联合（MGJ）移位和前庭沟深度减少，这可能会对患者的口腔卫生产生负面影响。在已经提出的重建种植体周围足够KM宽度的技术中，游离龈移植（FGG）被认为是治疗的一个可选项，它也可以重新定位膜龈联合并加深前庭沟。然而，有文献报道患者并发症和颜色不匹配是FGG的主要缺点。因此，临床医生探索了替代移植材料（如胶原基质、脱细胞真皮基质和组织工程结构），以降低并发症发病率和改善最终美学效果。但是，这些材料不能提供与FGG相同的临床结果。因此，基于Han及其同事的原始概念，Urban等人介绍了一种技术，该技术涉及将来自腭部的牙龈移植物条带（PGG）根向复位与位于移植物冠方的异种胶原基质（XCM）相结合。自体软组织移植物作为膜龈联合重新定位和前庭沟加深的机械屏障，并作为促进3D胶原支架内细胞迁移和分化的细胞来源发挥着关键作用。该技术的另一个优点是：与传统的FGG相比，并发症发病率降低。因此，本研究的目的是研究牙龈条带移植技术的临床效果和患者评价，该技术从邻近的唇颊侧角化组织中获得自体移植物，用于重建严重变形的膜龈缺损。
为了提高本病例报告的研究质量，在本手稿的准备过程中遵循了PROCESS原则（Preferred Reporting Of CasE Series in Surgery，外科病例系列的首选报告原则）。后续随访研究的方案由匈牙利塞格德大学伦理委员会批准，完全符合1975年颁布并于2000年修订的赫尔辛基宣言。已获得所有被招募参与者的知情同意。本研究被设计为单中心前瞻性病例系列，病例中每位患者至少存在一处在膜龈联合处缺少KM的位点，由于水平和垂直牙槽嵴骨增量手术导致前庭沟深度丧失，病例经过连续筛选合格。只有具有良好的牙周和全身健康、不吸烟、能够保持良好的口腔卫生，并愿意遵守研究方案的患者才有资格参于研究。
所有手术均在Urban再生研究所（匈牙利）由同一名经验丰富的手术人员（I.A.U）执行。如前所述，手术干预包括将自体条带牙龈移植物根向就位，结合将XCM（Mucograft®，盖氏公司）或结缔组织移植物（CTG）于移植物冠方就位。当需要更厚的黏膜时，CTG采用开放愈合。本研究中，自体条带牙龈移植物取材于牙龈黏膜缺损附近的角化组织。简单地说，局部麻醉后（盐酸阿替卡因4%配肾上腺素1：100,000；Novocol Pharma公司），在平行于膜龈联合的角化组织上做一个水平切口。如果先前的增量手术与种植体植入同期进行，并且种植体仍为埋入愈合中，则需将水平切口设计在牙槽嵴顶的腭侧。对于已经戴入修复体的种植位点，需在牙龈沟内行水平切口，以尽可能大地保持种植体周围黏膜的厚度。分离翻起牙龈半厚瓣至根尖区，将膜龈联合重新定位于其原始位置（骨增量手术之前的位置）的根方，使用T字褥式缝合（5-0 Monocryl，Ethicon公司），所产生的受区由骨膜床组成，行锐分离使之平滑，以避免任何疏松纤维组织或不规则形态。自体条带牙龈移植物从邻近的近中或远中唇侧牙龈移植物（LGG）的唇侧角化组织获取，其长度能够覆盖受植床的整个根方扩展区。LGG只有2至3 mm高（冠根向尺寸），获取后立即用可吸收的单股丝缝合线（6-0 Glycolon，Resorba公司）缝合到受植床的根方。在LGG冠方的剩余骨膜床上覆盖XCM，XCM根据可用空间进行修剪和定制，并使用间断缝合和交叉褥式缝合（6-0 Glycolon；图1a至l）。当需要增加黏膜厚度时，使用单切口技术从腭部获取上皮下CTG与XCM一起使用，并通过间断缝合和交叉褥式缝合固定在LGG的冠方（6-0 Glycolon；图2a至g）。在愈合过程中，LGG和XCM/CTG保持暴露，而在唇侧体区应用胶原基质（Mucograft®）。
本研究的主要目的是评估基线和术后1年之间KM宽度的增量。基线参考测量点是种植体周围的游离黏膜边缘，或者当种植体仍被埋入时，邻近牙齿对应的膜龈联合。手术即刻在同一次就诊时，用牙周探针（UNC，豪孚迪公司）从移植物的根方延伸到建立的基线参考点评估组织增量，并四舍五入到最接近的0.5 mm。这些测量也在术后6个月和术后12个月的随访中进行。
本研究的第二个目的是评估患者报告的满意度、美观性和并发症发病率/不适方面的结果，使用视觉模拟评分量表（VAS）从0到100进行评价。具体来说，要求患者在VAS中对种植体周围牙龈的美观程度评分，并将其与邻近天然牙周围的牙龈进行比较，其中0表示“完全不同”，100表示“无法区分种植体周围的牙龈和天然牙周围的牙龈”。在VAS满意度测量中，0表示“完全不满意”，100表示“非常满意”。对于测量并发症发病率/不适的VAS，0表示“完全无痛”，100表示“疼痛到极点”。如有必要，评估患者是否愿意再次接受相同的手术。这些患者报告的结果在术后12个月随访时收集。
最后，本研究旨在比较LGG与XCM或CTG联合使用以及LGG在种植体近中或远中获取时的临床和患者报告的结果。
数据以均数±标准差表示。基线数据与术后6至12个月KM值的比较采用配对Student t检验（α = 0.05）。采用线性回归分析来评估LGG从前部和后部位点获取以及使用XCM或CTG是否影响临床和患者相关结果等因素。所有分析均在RStudio 1.1.383版本软件中进行。
18例全身健康患者（男性7例，女性11例；平均年龄：40.2 ± 14.2岁）参与本研究。所有参与者在种植体植入和二期手术之间接受LGG治疗。在11例患者中，LGG于种植位点近中获取；其余7例患者中，LGG于种植位点远中获取。8例患者还接受了从腭部获取的CTG，而对其余10例患者仅将XCM应用于LGG的冠方。所有患者均无任何相关的术后并发症（重度疼痛、感染、出血或LGG丧失）。
术后即刻，移植物平均宽度（包括LGG与XCM或CTG）为11.8 ± 4 mm。12个月后平均KM宽度为6.8 ± 2.0 mm，与42.4%的移植物收缩率相匹配。术后12个月平均患者满意度VAS评分为95.6 ± 6.9，美观度评分为93.4 ± 9.2，并发症发病率评分为22.8 ± 22.3。当排除CTG组时，并发症发病率降至8.7 ± 8.4。当仅考虑额外接受CTG的患者时，VAS评分的并发症发病率为39.2 ± 33.2。尽管在植入位点有或没有额外CTG，患者的满意度相似；但与在LGG + XCM之外接受CTG的位点相比，未接受额外CTG的位点的自我评价美学评分明显更高（分别为97.9 ± 3.9 vs 75.6 ± 34.8）；P < 0.05；表1）。此外，线性回归分析显示，与从远中获取相比，从近中收获LGG可获得更高的自我评价美学评分（模型系数：15.25[95%置信区间：9.38，21.12]；P < 0.01）。如有必要，再次接受相同手术的意愿是100%。没有患者报告来自唇侧供区的疼痛或美学问题。
本研究旨在评估一种种植体周KM增量新技术的疗效，并评估患者自述的并发症、满意度、美观效果和再次接受治疗的意愿度。患者自述结果逐渐成为牙周和种植治疗的重要结果衡量标准。已经证明FGG是种植体周围KM再生的优选治疗方法。然而，并发症和不良的美观结果被认为是这种方法的主要缺点。与XCM结合使用的条带PGG技术已被证明能够平均再生6.33 mm的KM，患者总体不适程度为23.5分（总分100[最大不适程度]）。此外，近来的一篇文章表明，PGG + XCM增加的KM在组织学上类似于“正常”角化组织。尽管如此，从腭部获取的FGG往往保持其原始外观，与邻近部位的颜色匹配不佳。本研究探究了使用邻近角化组织获取的FGG在种植位点行KM再生的效果。使用这种技术，LGG在根方被缝合到骨膜，并作为机械屏障将膜龈联合维持在理想的根方位置，促进细胞向支架（XCM）迁移。本研究结果表明，LGG能够促进6.8 mm的KM增量，这与先前使用FGG或PGG + XCM的研究结果一致。特别是，目前的研究还表明，PGG + XCM在12个月后也产生了类似的KM增量（6.3 mm vs 6.8 mm的LGG）和收缩（43.7% vs 42.4%的LGG），这表明LGG与之前描述的PGG一样有效。
在VAS评分表上，LGG报告的总体并发症发病率为22.8 ± 22.3，没有患者报告唇侧供区不适。然而，当接受CTG合并LGG的患者被排除在并发症评估之外时，VAS上的数字下降到8.7。虽然由于本研究的设计，无法直接比较PGG + XCM和LGG + XCM，但结果似乎表明，LGG + XCM在种植体部位再生KM方面与PGG + XCM同样有效，而对患者造成的不适更少。事实上，从邻近的部位而不是从腭部处获取条带移植物不仅将手术限制在单一手术部位，并且还减少了手术时间和腭部供区并发症的风险。
除了较高的患者满意度和再次接受治疗的意愿外，问卷调查的结果还显示，患者报告的LGG与邻近部位的颜色匹配度很高（VAS评分为93.4 ± 9.2）。这可能是由于获取的角化组织移植物来自种植体附近的区域，而不是来自腭部。有趣的是，与远中获取相比，在种植体近中获得LGG时，患者自我报告的美学评分更高。作者的临床印象也证实了这一点。然而，这一发现的原因还有待商榷。
本研究分析发现的另一点是，与LGG + XCM相比，在LGG中添加CTG导致患者报告的美学评分较低，并发症发病率较高。使用CTG的基本原理是增加种植体冠方的黏膜厚度，这已被证明与随着时间推移发生的较少的边缘骨质吸收有关。不过，增加黏膜厚度也可在二期手术时实现，因为CTG位于皮瓣下方，而非在愈合过程中暴露。
本研究尚存在诸多局限性，其中必须要提到的一点是缺乏对照组，因为它不允许将所描述的技术与PGG或FGG直接比较。未来的研究需要进一步评估这些发现，并将这种方法的结果与其他技术进行比较。
本研究表明，唇侧牙龈移植物（LGG）联合异种胶原基质（XCM）或结缔组织移植物（CTG）是种植位点角化黏膜再生的有效技术，患者满意度较高，美学效果较好，并发症发病率较低。特别是，在种植位点的近中处获取移植物并使用XCM代替CTG似乎与更高的患者报告结果有关。然而，需要进一步的研究来验证这些初步发现。
Urban博士收到了盖氏公司的酬金。其余作者无利益冲突。
